抗菌药物的应用

抗菌药物的应用张贵琛抗菌药物是临床上各科室均使用的一类药物，应用面广，品种繁多，挽救了无数感染症患者的生命。但随着抗菌药物的广泛使用，细菌耐药现象、药物不良反应、医院感染的发生、医疗费用的增加等引起大家普遍的关注。为了解决上述问题，卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部联合发布了《抗菌药物临床应用指导原则》，促进抗菌药物的合理应用，具有划时代的意义。一、抗菌药物使用现状(一)抗菌药物使用率：1.各家医院一般均超过60%（最高达100%）2.外科内科国外抗菌药物使用率25～40%卫生部：50%(医院感染管理规范)；海南省暂定60%(2004年全省院内感染管理质量督查)；(二)联合用药情况：1.联合用药率30～40%(存在四种药物联用)2.外科内科3.不合理联用产生拮抗，降低疗效；浪费同类药物联用增加不良反应根据“指导原则”的规定，仅在下列情况时有指征联合用药：①病原菌未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。②单一抗菌药物不能控制的需氧菌与厌氧菌混合感染，2种或2种以上的病原菌感染。③单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。④需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。⑤联合用药时：ⅰ毒性大的抗菌药物剂量减少；ⅱ应选用具有协同或相加作用的药物联合；ⅲ通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病治疗；ⅳ注意药物不良反应。(三)预防性用药比例：1.40～50%2.手术科室非手术科室“指导原则”中抗菌药物预防性应用的基本原则：1.下列情况不宜常规进行预防性用药：普通感冒、水痘、麻疹等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤、应用激素等患者。2.原发疾病不能治愈或缓解者。(如免疫缺陷者，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本做培养的同时，首先给予经验用药)。3.防止任何细菌入侵往往无效。4.长期预防用药，常不能达到目的。5.外科手术预防用药基本原则――根据手术野是否污染或污染可能，决定是否用抗菌药物。清洁手术：原则不要预防用药，(I类切口抗生素使用率可以由90～100%)但下列情况应该选用：①手术范围大、时间长。②重要脏器手术(如心脏、眼内手术)。③异物植入。④高危人群(如高龄、免疫缺陷者)。清洁――污染手术：需预防用药。污染手术：需预防用药。预防用药的选择：预防切口感染――主要针对葡萄球菌预防手术部位感染――根据可能污染菌种类(例如肠道手术――大肠杆菌、脆弱类杆菌)给药方法：清洁手术：术前0.5～2小时内给药手术时间3小时手术中给予第二剂失血量1500ml总的预防用药时间不超过24小时个别情况可延长至48小时清洁――污染手术：手术时间2小时，术前用药一次即可预防用药亦为24小时必要时延长至48小时污染手术：可根据患者情况酌量延长手术前已形成感染者：抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。(四)选用抗菌药物的依据应针对病原菌种类及药敏试验结果选用抗菌药物。应用抗菌药物的患者细菌送检率：0%～50%左右。根据“指导原则”规定：1.必须在开始抗菌药物治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养。2.危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，推断最可能的病原菌，并结合本院细菌药敏结果，给予抗菌药物经验治疗，一旦获得药敏结果后，调整给药方案。(五)抗菌药物给药方式常常使用一次性大剂量静脉给药。“指导原则”规定：1.轻症感染可接受口服给药者，不必采用静脉或肌肉注射。2.重症感染、全身感染初始治疗用静脉给药，好转后及早转口服。3.尽量避免局部应用。4.给药次数：应根据药代动力学和药效学结合原则给药。PAE――抗菌药物后效作用(药物除去后，细菌仍受到持续抑制现象)。不同抗生素PAE长短不一。1.时间依赖性杀菌剂：G+2～6小时β—内酰胺类抗生素G-1小时当血液浓度或组织浓度MIC后，细菌很快又重新生长，因此这类药物疗效依赖于血内或组织内药物浓度高于MIC的持续时间，最佳给药方案是：使细菌连续暴露在有效浓度下，而高浓度的效果并非强于低浓度，应一日多次给药。2.浓度依赖型杀菌剂：喹咯酮类、氨基糖苷类PAE4～10小时当血峰浓度比MIC高8～10倍时，其耐药菌株形成受破坏，最佳给药方案：大量一天一次给药(重症感染者例外)。二、抗生素应用不合理现象的原因分析(一)对医院感染及抗生素不合理应用的危害性认识不足医生常关注个体病人的治疗过程，很少关注抗生素使用的后效应与社会效应(二)医生与病人都对不给予预防性抗生素“不放心”，因此使抗生素的使用率(特别是预防性抗生素使用率)很难控制。(三)对抗生素的药理作用不够了解1.认为广谱即高效，联合即可提高疗效。2.各种不合理的联合用药：①重复用药：阿莫西林钠/克拉维酸钾与灭滴灵联用②同类药联用：阿奇与克拉③拮抗：阿奇+甲砜红+林头孢+大环(四)临床细菌检验工作相对滞后，不能及时满足临床需要，使临床医生对病原菌检验不够积极，常常不送检而采取经验性用药，过早使用经验性用药，这又大大影响了培养的阳性率，导致了恶性循环。(五)其它干扰因素特殊生理、病理状态者抗菌药物选择张贵琛一、新生儿抗菌药物应用。(一)生理特点1、酶系统不足或缺乏。*葡萄糖酰转移酶不足:氯霉素可导致循环衰竭(灰婴综合症)*葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏：磺胺、呋喃可导致溶血。2、细胞外液容积比例大，药物分布面广，排泄缓慢，半衰期延长。3、血浆蛋白与药物结合力差，游离药物浓度高。但是磺胺药例外，它与血浆蛋白结合力大于胆红素，使游离胆红素↑，沉积于脑组织可发生核黄疸。4、肾功能发育不全，清除能力差，使血液浓度↑，半衰期延长。(二)新生儿用药注意事项。1、肌注易形成硬结，影响吸收，严重感染宜静脉用药。2、因药物半衰期较成人长，用药间期也应比成人长。3、肝解毒力差，肾排泄能力差，应选用对肝肾毒性低的药物。4、应尽量避免使用影响发育的药物。药物所致不良反应感染部位常见感染真菌氯霉素磺胺药喹诺酮类四环素类氨基糖甙类万古酶素磺胺、呋喃类灰婴综合症核黄疸软骨损害(动物实验)齿、骨骼发育不全耳、肾毒性耳、肾毒性溶血性贫血二、老年人抗菌药物应用。(一)老年生理特点。1、药物吸收能力差。*胃粘膜萎缩、分泌↓、胃液pH↑，可影响药物离子化和溶解度改变，影响口服吸收。*胃粘膜表面具有吸收功能的细胞数↓,也影响口服吸收.*局部血液减少，肌注也影响吸收.2、肾小球滤过率逐年减少，肾动脉硬化，肾基底膜增厚退行性变,使有效肾单位明显减少。3、肝组织缩小，局部血液量减少，影响药物在肝内代谢。4、肌肉组织萎缩,脂肪相对增加，脂溶性药物分布增加,而水溶性药物分布容积减少。5、老年人肌酐生成减少，血肌酐值测定结果易造成假象。(二)老年人感染特点。1、慢性感染多见。2、感染症状体征不明显，易误诊或漏诊。3、机会性感染增多，因为：*免疫功能下降*男性患者前列腺肥大*神经性尿潴留(三)用药注意事项。1、老年人宜减量，应用毒性低的药物。2、老年人宜用杀菌剂(青霉素、头孢、喹诺酮等)。3、尽量避免使用毒性大的药物，如确需要应调整给药方案。监测血药浓度*万古霉素：有耳、肾毒性调整剂量监测血药浓度*氨基糖甙类：有耳、肾毒性调整剂量不宜以血肌酐作为减量依据(或先测本底)肾功能宜以肌酐消除率作为依据三、妊娠期哺乳期抗菌药物应用。(一)妊娠期妇女的生理特点。1、肝负荷↑，肝解毒功能↓。2、某些药物可通过胎盘进入胎儿体内，影响胎儿生长发育，甚至可致畸(尤其在妊娠前三个月)。3、胃排速率↓，口服吸收慢，达血高峰浓度时间延长，且血药峰值降低。4、妊娠毒血症时，血药半衰期延长，而正常妊娠时，血流增速，肾小球滤过率增加。(二)妊娠期抗菌药物的应用。妊娠期抗菌药物的选择不易选用的药物妊娠全过程可以选用的药物慎重使用的药物早期后期全过程甲硝唑乙胺嘧啶利福平金刚烷胺磺胺类氯霉素四环素类红霉素酯化物氨基糖甙类氟喹诺酮类万古霉素磺胺类、TMP呋喃妥因青霉素类头孢菌素类其它ß—内酰胺类大环内酯类(酯化物除外)林可霉素磷霉素异烟肼氟胞嘧啶酮康唑乳汁中抗菌药物浓度与母体血清中浓度的比较(三)抗菌药物在乳汁中的浓度乳汁中浓度母体血清乳汁浓度母体血清中浓度50%中浓度25%磺胺类异烟肼庆大卡那羧苄TMP氯霉素克林妥布红霉素四环素丁胺氨苄阿洛西林头孢哌酮头孢呋新呋喃妥因甲硝唑头孢唑啉头孢西丁美洛西林苯唑西林青霉素头孢甲肟头孢曲松萘啶酸氨曲南四、肾功能减退者抗菌药物应用。(一)肾功能减退者的病理生理特点。1、药物清除率降低，半衰期延长。2、严重贫血，血浆蛋白降低，蛋白结合率降低，游离型药物浓度增高。3、胃粘膜水肿及皮肤水肿，影响口服药和肌注药物的吸收。4、毒性产物潴留，影响体内生物活性酶功能，从而影响药物的代谢与解毒。(二)肾衰时药物血半衰期的改变及抗菌药物的选择。肾衰时，不同药物血半衰期会有不同程度改变。为了减少和避免毒性反应，选择抗菌药物时，应该了解肾衰时药物血半衰期的改变。例如临床上应用多的头孢菌素类药物与喹诺酮类药物的血药半衰期会有不同，因而选择各异。正常时1.6～2.4头孢哌酮血半衰期(h)肾衰时2.2正常时1.0～1.5头孢噻肟血半衰期(h)可选用原治疗量或略减量肾衰时2.7正常时3～5环丙沙星血半衰期(h)肾衰时5～10正常时1.7头孢他啶血半衰期(h)肾衰时16～25正常时2.2拉氧头孢血半衰期(h)肾衰时19正常时2.2头孢吡肟血半衰期(h)肾衰时18正常时5～7氧氟沙星血半衰期(h)肾衰时28～37可选用，但剂量需中等减少(三)给药方案1、根据肾功能损害程度调整用药剂量：轻度损害减少为原量的1/2～2/3中度损害减少为原量的1/5～1/2重度损害减少为愿量的1/10～1/5肾功能减退程度见附表：肾功能减退程度新旧系数换算：血肌酐值×0.0113，mg/dL血尿素氮值×2.8，mg/dL2、根据肾功能损害程度延长给药间期。肾功能试验正常值肾功能轻度中毒重度内生肌酐清除率(ml/s)血肌酐(umol/L)血尿素氮(mmol/L)1.503～2.00453～1062.5～6.40.835～1.336133～1777.1～12.50.167～0.835177～44212.5～21.40.16744221.4患者血肌酐浓度正常血肌酐浓度×正常人给药间期肾衰给药间期=五、肝功能减退者抗菌药物的应用。(一)肝功能损害者的病理生理特点。1、蛋白合成↓，血浆中结合型药物减少，游离型药物↑。2、肝酶↓，药物的生物转化减慢。3、胆汁排泄受阻，血内药物浓度↑。4、肝硬化腹水时，组织间隙水分↑，药物进入组织间隙，分布容积增大。5、药物半衰期延长。(二)肝功能减退时抗菌药物的选择。1、无明显肝毒性的药物：氨基糖甙类青霉素头孢唑啉头孢他定万古霉素多粘菌素因以肾清除为主，无明显肝毒性，可正常剂量使用2、肝病时解毒功能下降。克林:林可、氟胞嘧啶(虽以肾清除为主，偶有肝毒性)头孢噻吩严重肝病时减量头孢噻肟阿洛西林严重肝病时减量慎用哌拉西林美洛西林:严重肝病时减量50%3、肝病时避免使用的药物。利福平、异烟肼(或慎用)、氯霉素、四环素、磺胺、酮康唑、味康唑，禁止使用两性霉素B。医务人员常见感染性疾病的预防措施张贵琛医务人员的医院感染有经呼吸道传播的疾病——“非典”；有经消化道传播的疾病——腹泻；有经血液传播的疾病――爱滋病、乙肝、丙肝；有经接触传染的疾病――疱疹、MRSA所致感染。因此，预防措施需要包括各个方面：一、一般预防措施在未出现疫情时，应做好经常性预防工作。（一）医院环境的常规性清洁、消毒、灭菌工作。（二）预防接种。（三）标准预防。二、经呼吸道传播疾病的预防措施（一）做好个人防护措施，特别是口罩的选择与正确使用。口罩的技术要求：基本尺寸：长方形：中心部分长度≥17㎝，宽度≥17㎝密合型拱型：横径≥14㎝，拱径≥14㎝外观：无破损、污渍。鼻夹：长度不小于8.5㎝。口罩带：调节方便、不易拉断。过滤效率：95%（即N95）。合成血以160㎜Hg压力喷向口罩，内侧无渗透。一次性使用的应有一次性标识，可重复使用