抗菌药物的选择

1抗菌药物的选择崔月梅2概述3一、常用抗菌药物ß内酰胺类青霉素类头孢菌素类头霉素类碳青霉烯类单环菌素类ß内酰胺酶抑制剂抗生素大环内酯类氨基糖苷类四环素类利福霉素类糖肽类合成抗菌药氟喹诺酮类磺胺类抗菌药物4二、影响ß内酰胺类抗生素的因素抗生素的血药浓度和组织浓度。对细菌外膜的渗透性或穿透力。对ß内酰胺酶的稳定性。对细菌靶酶PBP的亲和力。5抗生素的药效学特点抗生素药效学特点预测抗生素疗效因素ß内酰胺类时间依赖性，无抗生素后效应MIC的持续时间氨基糖甙类氟喹诺酮类浓度依赖性，抗生素后效应CMAX/MICAUC/MIC糖肽类时间依赖性，抗生素后效应MIC的持续时间6三、合理应用抗生素1.合理选用—类别、品种–重症细菌感染，应猛击。–首先取相应部位标本作细菌培养和药敏，并根据感染部位，推测可能致病菌，选用抗生素。2.合理使用—给药方案剂量，给药途径，给药间隔，疗程，注意毒副反应，并结合机体肝肾功能调整剂量。73.合理联合应用。4.去除原发感染灶，如脓肿形成，必须切开引流，支持治疗，包括营养支持，5.原发病的治疗。8常用抗菌药物的特点9一、青霉素类青霉素G类氨基青霉素类耐酶青霉素广谱青霉素（指绿脓杆菌青霉素）青霉素G氨苄青霉素甲氧苯青霉素羧苄青霉素青霉素V羟氢苄青霉素苯唑青霉素替卡西林氧哌嗪青霉素10二.头孢菌素类抗菌作用强，耐青霉素酶临床疗效高，毒性低过敏反应较青霉素类少11（一）分类第1代头孢菌素对青霉素酶稳定，对许多革兰阴性菌产生的β-内酰胺酶不稳定主要用于产青霉素酶的金葡菌和某些革兰阴性菌感染。12第2代头孢菌素对多数青霉素酶稳定抗菌谱较第1代为广对革兰阴性菌的作用较第1代强对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌的抗菌活性差。13第3代头孢菌素对多种青霉素酶稳对革兰阴性菌的抗菌作用强某些品种对绿脓杆菌有效某些品种的血清半衰期较长14第1代头孢菌素：头孢氨苄（4号）头孢唑啉（5号）头孢拉定（6号）头孢羟氨苄15第2代头孢菌素：头孢呋辛：对多数G+菌有较强抗菌作用，对G-菌作用较头孢唑啉强。能通过血脑屏障，为治疗化脓性脑膜炎选用药物。头孢克罗：对G+菌抗菌活性较头孢氨苄强，对大肠、肺炎杆菌，奇异变形杆菌与头孢羟氨苄相仿16第3代头孢菌素：头孢噻肟：对肠杆菌科有极强的抗菌活性，对不动杆菌，绿脓杆菌，厌氧菌无效，对阴沟杆菌，产气肠杆菌较差。头孢三嗪：半衰期较长；易透过血脑屏障。头孢他啶：对绿脓杆菌有高度活性为其特点。对肠杆菌科高敏。对金葡菌作用低于头孢唑啉；对MRSA，肠球菌耐药。头孢哌酮：对绿脓杆菌有较好作用，对β-内酰胺酶稳定差，经胆道排泄。头孢哌酮-舒巴坦：β-内酰胺酶稳定，增强对绿脓杆菌。17第4代头孢菌素1、对细菌通透性及组织渗透能力增加。2、抗菌机制独特，除与大肠杆菌PBP1结合外，与PBP3亲和力强，抗菌活性增强。3、对β-内酰胺酶稳定性增加，对产ESBL细菌的抗菌活性较头孢他啶强。4、增强对革兰阳性抗菌作用。5、有较强抗铜绿假单胞菌活性。181、头孢吡肟：第一个用于临床的第4代头孢菌素2、头孢吡罗：19三、头霉素类1.抗菌谱似第2代头孢菌素2.对产ESBL菌有效3.对一些厌氧菌有效头孢美唑：头孢西丁：20四、碳青霉烯类抗生素亚胺培南：–抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多种链球菌均敏感–对沙雷，不动，假单胞菌属作用较头孢噻肟强–对脆弱类杆菌活性最强–对嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。21美洛培南：抗菌作用增强，不良反应较亚胺培南小在脑膜炎病人脑脊液中可达到有效浓度。用于细菌性脑膜炎疗效优于头孢噻肟。22帕尼培南：抗菌作用与亚胺培南相似，对窄嗜假单胞菌耐药。对各种细菌有1~2h的抗生素后效应。23氨曲南：对β-内酰胺酶稳定对G-菌作用强对各种G+菌、厌氧菌耐药不良反应少五、单环类抗生素24六、大环内酯类抗生素主要作用于G+球菌，军团菌、支原体、衣原体细菌对不同品种有不完全交叉耐药性药物不易透过血脑屏障血药浓度低，在组织中浓度较高主要经胆汁排泄，进行肠肝循环不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎25新大环内酯类阿奇霉素：半衰期长。罗红霉素：克拉霉素：26七、氨基糖苷类抗生素抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧G-杆菌均具有良好抗菌活性某些品种对结核杆菌有作用细菌对不同品种之间有交叉耐药胃肠道吸收差有耳、肾毒性27前庭功能失调毒性顺序为：庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素。耳蜗神经损害程度顺序为：庆大霉素妥布霉素阿米卡星卡那霉素奈替米星。氨基糖苷类抗生素的耳毒性28八、喹诺酮类抗菌药物第一代(1962年)奈啶酸仅用于尿路感染。第二代(1970年)吡哌酸可用于尿路、肠道感染。第三代(1980年)氟喹诺酮类可用于各系统感染的治疗。新氟喹诺酮类，可用于厌氧菌治疗。29临床如何选择抗菌药物主要根据1、病变部位2、病原菌的药敏3、病情的轻重30一、根据部位：（一)横隔以上的感染：主要为G+球菌，首选青霉素G，严重感染加氨基糖苷类抗生素。金葡菌首选苯唑青霉素，头孢唑啉、头孢美唑MRSA：首选万古霉素31社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗1、青壮年、无基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：–大环内酯类，青霉素，第1或2代头孢菌素，新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等)322、老年人或有基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。抗菌药物选择：–第2代头孢菌素–β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类；–新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等)。333、需要住院患者：常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，复合菌(包括厌氧菌)，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，肺炎衣原体，呼吸道病毒等。抗菌药物选择：–(1)第2代头孢菌素单用或联合大环内酯类；–(2)头孢噻肟或头孢曲松，单用或联合大环内酯类。–(3)新喹诺酮类或新大环内酯类；–(4)青霉素或第1代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。344、重症患者：常见病原体：肺炎链球菌，需氧G-杆菌，军团菌，肺炎支原体，呼吸道病毒，流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：–(1)大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；–(2)具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前两者之一联合大环内酯类。–(3)碳青霉烯类。–(4)青霉素过敏者选用新喹诺酮类联合氨基糖苷类。35说明：(1)支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。亦有提倡喹诺酮类联合大环内酯类。(2)疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸。36医院获得性肺炎(HAP)的初始经验性抗菌治疗轻中症HAP：常见病原体：肠杆菌科细菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，MSSA等。抗菌药物选择：–(1)第2，3代头孢菌素(不必包括具有抗假单胞菌活性者)–(2)β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂–(3)青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类37重症HAP：常见病原体：铜绿假单胞菌，MRSA，不动杆菌，肠杆菌科细菌，厌氧菌等。38抗菌药物选择：氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一–(1)抗假单胞菌β内酰胺类头孢他啶，头孢哌酮，哌拉西林，替卡西林等。–(2)广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂(替卡西林/克拉维酸，头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他佐巴坦)。–(3)碳青霉烯类(如亚胺培南)–(4)必要时联合万古霉素(针对MRSA)–(5)当估计真菌感染可能时应选用有效抗真菌药物。39(二）横隔以下的感染：可选哌拉西林，第3代头孢菌素，喹诺酮类抗菌药物，可加用氨基糖苷类抗生素腹腔感染：要考虑厌氧菌感染，加用甲硝唑胆道感染：可选哌拉西林，头孢哌酮；泌尿道感染：喹诺酮类抗菌药物消化道感染：喹诺酮类抗菌药物40二、根据病原菌1、脑膜炎双球菌：青霉素头孢三嗪412、肺炎链球菌：–首选：青霉素G–替换：头孢呋辛头孢克罗头孢羟氨苄头孢氨苄表、肺炎球菌肺炎的治疗肺炎球菌的级别首选抗生素替代抗生素青霉素敏感青霉素G或V，阿莫西林头孢唑林、头孢噻肟头孢曲松、大环内酯类氨苄西林、多西环素青霉素低耐MIC0.12~1ug/ml青霉素G200~300MUIVQ4H，头孢噻肟、头孢曲松、阿莫西林，氟喹诺酮类克林霉素，多西环素青霉素高耐MIC1ug/ml万古霉素，氟喹诺酮类433、金葡菌：MSSA首选：苯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素替代：头孢唑林或头孢呋辛，克林霉素，复方磺胺甲恶唑，氟喹诺酮类。44MRSA首选：万古霉素单用或联合利福平或奈替米星替代(需经体外药敏试验)：–氟喹诺酮类–碳青霉烯类–壁霉素454、流感嗜血杆菌：首选：第2，3代头孢菌素，新大环内酯类复方磺胺甲恶唑，氟喹诺酮类。替代：β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂465、肠球菌：(1)尿道感染:首选—氨苄西林/阿莫西林/青霉素+/-氨基糖苷类抗生素。替换---万古霉素、氟喹诺酮类。(2）伤口感染，腹腔感染：首选—氨苄西林/青霉素+/-氨基糖苷类抗生素。替换---万古霉素、亚胺培南（粪肠球菌感染）。47(3）心内膜炎：首选—青霉素G或氨苄西林+庆大霉素或链霉素。替换---万古霉素+庆大霉素或链霉素。(4）万古霉素耐药株的治疗：首选：奎奴普丁-达福普丁某些菌株对氯霉素，四环素或氟喹诺酮类敏感，但临床结果不定。替换：替考拉宁（大多数耐药）•新生霉素+环丙沙星或多西环素•呋喃妥因（尿道感染）•氨苄西林+环丙沙星+/-庆大霉素486、肺炎克雷伯菌（败血症，肺炎，腹腔感染）首选：亚胺培南3代头孢菌素β-内酰胺酶抑制剂复合药氟喹诺酮氨曲南替换：氨基糖苷类磺胺甲恶唑-甲氧苄啶哌拉西林头孢吡肟497、大肠杆菌（败血症，腹腔感染，伤口感染）首选：3代头孢菌素磺胺甲恶唑-甲氧苄啶替换：亚胺培南氨基糖苷类氟喹诺酮（耐药株多）第1代或2代头孢菌素氨曲南哌拉西林β-内酰胺酶抑制剂复合药50大肠杆菌（泌尿道感染）首选：氨苄西林（只限敏感株）磺胺甲恶唑-甲氧苄啶氨基糖苷类头孢菌素类抗假单胞青霉素类替换：亚胺培南氨曲南氟喹诺酮（耐药株增多）518、产ESBL的大肠杆菌、肺炎可雷伯菌碳青霉烯类β-内酰胺酶抑制剂复合药头霉素类4代头孢菌素，如头孢吡肟529、鲍曼不动杆菌（肺炎，全身感染）首选：亚胺培南氟喹诺酮+/-阿米卡星氟喹诺酮+/-头孢他啶或头孢哌酮-舒巴坦替换：头孢吡肟哌拉西林5310、铜绿假单胞菌（败血症，肺炎，腹腔感染）首选：哌拉西林+氨基糖苷类替换：氨基糖苷类+/-碳青霉烯类或-头孢他啶或氨曲南或头孢吡肟或环丙沙星54铜绿假单胞菌（尿道感染）首选：氨基糖苷类哌拉西林氟喹诺酮类替换：碳青霉烯类或头孢他啶或氨曲南或头孢吡肟5511、阴沟肠杆菌（菌血症和肺炎）首选：碳青霉烯类氨基糖苷类氟喹诺酮类抗假单胞青霉素类替换：3代头孢菌素类或氨曲南或头孢吡肟56阴沟肠杆菌（尿道感染）首选：3代头孢菌素类替换：抗假单胞青霉素类氨基糖苷类氟喹诺酮类碳青霉烯类5712、嗜麦芽窄食假单胞菌（1）该菌是广谱抗生素，特别是亚胺培南大量使用后新出现的致病菌；（2）它以天然的外膜通透性差而广泛耐药（3）治疗：替卡西林/克拉维酸+环丙沙星替卡西林/克拉维酸+SMZ/TMP5813、军团菌：首选：红霉素或联合利福平，环丙沙星，左氧氟沙星替代：新大环内酯类联合利福平强力霉素联合利福平5914、厌氧菌：首选：甲硝唑，克林霉素，β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂替代：替硝唑，氨苄西林，阿莫西林，头孢西丁6015、真菌：首选：氟康唑，两性霉素B（新型隐球菌，念珠菌属和组织胞浆菌）替代：5-氟胞嘧啶(念珠菌，隐球菌)伊曲康唑(曲霉菌，组织胞浆菌，隐球菌属，部分念珠菌)6116、巨细胞病毒首选：更昔洛韦单用或联合静脉用丙种球蛋白(IVIG)替代：磷甲酸钠621