抗菌药物监测与合理用药

上海地区二、三级医院上海地区二、三级医院抗菌药物抗菌药物临床应用临床应用监测监测结果结果与与分析分析复旦大学药学院蔡卫民[e-mail]我国抗菌药物使用现状„世界卫生组织调查显示，中国住院患者抗菌药使用率高达80%，其中使用广谱抗生素和联合使用两种以上抗生素的占58%，远远高于30%的国际水平。„在中国医药市场中，抗菌药物已经连续多年位居销售榜首，年销售额占全国药品销售额的30%。„涉及人民健康的合理用药、用药安全问题已受到党和政府的高度重视„卫生部要求各医疗机构建立抗菌药物的动态监测及超常预警机制„抗感染药物的合理使用问题被列入各级卫生机构及管抗菌药物不合理使用的后果„增加了药品不良反应和药害事件的发生。约三分之一的ADR是由抗生素引起的，包括耳聋，肝肾损害，牙齿、骨骼发育异常等。„据上海市药品不良反应监测中心统计，2006年已经提交审核的药品不良反应报告中，药物不良反应报告约占40%。„由于不合理使用和滥用抗菌药物，致使越来越多的致病菌产生了耐药性，一些有效的抗菌药物不断减效甚至失效，给人类健康和生命安全造成了极大威胁。国家细菌耐药性监测报告（2006年)常见细菌：G+:金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌肺炎链球菌G-：大肠埃希菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌常见耐药菌：„金葡菌对青霉素类和喹诺酮类耐药率在40～90％„肺炎链球菌对青霉素耐药11.6％，对大环内脂类和克林霉素耐药率较高为60～80％„大肠埃希菌对喹诺酮类耐药性60％(02年为20％）„铜绿假单胞菌对炭青霉烯类、加酶抑制剂复合制剂的耐药率升至20～40%(02年为20％）2004年上海某医院住院病人细菌（3230株）构成13%13%13%12%10%9%7%5%5%4%1%1%1%6%大肠埃希菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌铜绿假单胞菌克雷伯菌鲍曼不动杆菌粪肠球菌嗜麦芽窄食单胞菌肠杆菌属屎肠球菌奇异变形杆菌弗氏枸橼酸杆菌脑膜脓毒黄杆菌其它6种喹诺酮药物对葡萄球菌的耐药率（%）0102030405060708090环丙氧氟沙星司帕沙星左氟沙星莫昔沙醒加替沙醒MRSAMSSAMRSEMSSE抗菌药物不合理使用的后果（续）„浪费：医疗资源的极大浪费，加重了本已十分缺乏的国家和个人医疗费用的支出。„菌群失调：长期使用某种抗生素会导致某些未被杀死的细菌大量繁殖、生长，引起人体二重感染，尤其是机会致病菌感染、真菌感染等。„院内感染：我国每例院内感染的住院费用增加2000～14000元，延长住院时间达20天。„“抗生素的滥用将意味着抗生素时代的结束？”TheEndofAntibiotics?„－“TimeMagazine抗菌药物不合理使用的原因„医务人员专业知识结构的缺陷„基本概念不清：微生物、抗感染药理学„抗感染药物：针对各种病原体大类„抗菌药物：针对细菌感染性疾病治疗的药物„抗生素：微生物分泌物质（抑菌或抗肿瘤）„药物剂量掌握不正确„剂量越大效果越好？„剂量越小越安全？„药剂人员参与抗菌药物合理使用有限„人员素质：药学教育以化学模式设置课程，培养的学生担任抗感染临床药师难度大。„知识老化：对抗菌药物的新进展缺乏了解，尤其是药理学和制剂学方面的知识。„工作重点：药剂师忙于日常工作难以脱身；已有的工作也偏重于抗生素用药调查，很少涉及不合理用药的干预与指导。„医护关系：专业差距沟通少，需要医药护技人员密切协作、共同努力，合理用药不仅仅是医师或药师的事。„医院管理缺乏有效监管措施„医院药事委员会没有充分行使职能。„医院没有建立合理使用抗菌药物的规章制度和组织机构。„个别医院为了追求利益昀大化，放任抗菌药物滥用。„患者不合理使用抗菌药物„医药公司和生产厂家的促销抗菌药物合理使用的三步走„政策法规„《抗菌药物临床应用指导原则》„《上海市抗菌药物临床应用指导原则》实施细则„应用监测„“全国抗菌药物临床应用监测网”„“全国细菌耐药监测网”„“上海市抗菌药物临床应用监测网”„应用干预„种类、总量、重点控制《抗菌药物临床应用指导原则》出台„2004年10月，由中华医学会、中华医院管理学会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会共同编写的《抗菌药物临床应用指导原则》，作为卫生部的文件正式在国内颁布实施。„这是我国首次颁布的关于合理应用抗菌药物的文件，旨在提高细菌感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性。《指导原则》的主要内容„抗菌药物临床应用的基本原则„抗菌药物临床应用的管理„各类抗菌药物的适应症和注意事项，„各类细菌性感染的治疗原则及病原菌治疗《指导原则》的五大特点„强调抗菌药物应用的指征„强调尽早查明感染病原，针对性用药„强调制定合理科学的给药方案„强调处于特殊生理、病理状况患者谨慎用药„强调医疗机构对抗菌药物临床应用的有效监管强调医疗机构对抗菌药物临床应用的有效管理与督查„合理应用抗菌药物已是几十年临床治疗领域的热点与难点。多年的实践经验证明，仅在专业技术方面努力，难以显著改变滥用抗菌药物的现象。„《指导原则》明确提出“各级医疗机构必须加强抗菌药物临床应用的管理”，根据《指导原则》结合本机构实际情况制定“抗菌药物临床应用实施细则”。„“将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系定期与不定期监督检查„《指导原则》明确了医疗机构对“抗菌药物实行分级管理”和“重视病原微生物检测”两项具体规定。1.要求结合实际“将抗菌药物分为非限制使用、限制使用和特殊使用三类进行分级管理”，其使用范围及其拥有处方资格者均作具体规定。2.要求各级医院应重视病原微生物检测工作，特别对三级和二级医院提出较高的要求，其要求具体、严格、合情合理。1.卫生部2004年9月份颁布《抗菌药物临床应用指导原则》、11月WHO专家培训、12月正式建立“全国抗菌药物临床应用监测网”,并委托中国医院学会药事管理专业委员会组织工作;2上海瑞金医院、中山医院于2004年底首批加入该监测网（全国共40家）;长海医院、龙华医院于2005年6月第二批加入（全国共129家）；3.卫生部在启动全国监测网之时，即提出今后有条件的地区可以自行、或在卫生部指导下建立区域（分中心）监测网。目前，河北、广东省已按要求建立了本省抗菌药物临床应用监测网。上海地区医院抗菌药物临床应用监测网的筹建过程•合理使用抗菌素是医院药学部门参与临床合理用药的重要内容。然而，上海地区已有的抗菌药物耐药监测主要由医生和微生物专家进行，药剂科作为抗菌药物采购、调剂的部门很少参与;•上海市卫生局领导和市药学会对这项工作非常支持，卫生局临床药事处委托上海瑞金及中山医院为牵头单位建立了上海地区抗菌药物临抗菌药物临床应用监测网，按照国家监测网的统一要求、结合上海实际和特色，床应用监测网，按照国家监测网的统一要求、结合上海实际和特色，从从20052005年年77月正式开展工作。目前，已经进行过月正式开展工作。目前，已经进行过33次集中监测。今天汇次集中监测。今天汇报最新一次（报最新一次（20062006年）监测情况汇总。年）监测情况汇总。••20072007年年1010月，卫生局召集监测网牵头单位和市临床药事质控中心负责月，卫生局召集监测网牵头单位和市临床药事质控中心负责人开会，经商讨今后有关监测网工作纳入质控范围，并可能要扩大到人开会，经商讨今后有关监测网工作纳入质控范围，并可能要扩大到所有所有7272家二级以上医院。家二级以上医院。上海地区医院抗菌药物临床应用监测网的筹建过程监测网成员单位情况调查•2006年共有23家医院参加此次调查按性质为：军队医院有1家，地方医院有22家；按等级为：三级医院有10家，二级医院有13家；•都是医保定点单位；平均床位使用率从86.47％—112.12％不等；都设有药事管理、药物治疗委员会与医院感染管理部门；•20家医院编有抗菌药物临床使用指导原则。上海地区医院抗菌药物临床应用监测网目前成员单位z上海瑞金医院z上海中山医院z上海市龙华医院z上海第一人民医院z上海第六人民医院z上海第十人民医院z上海长征医院z上海新华医院z上海同济医院z上海华东医院„宝山区中心医院„吴淞区中心医院„青浦区中心医院„松江区中心医院„奉贤区中心医院„市东医院„第三人民医院„闸北区中心医院„闵行区中心医院„长宁区中心医院„卢湾区中心医院„黄浦区中心医院„金山区中心医院21.67%15.64%抗菌药物占药品总收入比例1021.163278.54其中：住院药房1303.572520.01其中：门急诊药房2324.725802.43抗菌药全年使用金额（零售价）3803.6015016.97其中：住院药房5668.8815704.80其中：门急诊药房9473.0130721.76西药全年使用金额（零售价）48.63%45.32%药品占医院总收入比例10729.0037081.59药品收入总额22062.0481815.63医疗收入总额二级医院三级医院项目2006年上海市二、三级医院全年用药情况分析项目2005年2006年医疗收入总额63346.2681815.63药品收入总额27641.3737081.59药品占医院总收入比例43.31%45.32%西药全年使用金额（零售价）23143.2430721.76其中：门急诊药房10975.0915704.80其中：住院药房11940.1015016.97抗菌药全年使用金额（零售价）4690.365802.43其中：门急诊药房1602.182520.01其中：住院药房2943.743278.54抗菌药物占药品总收入比例20.77%15.64%三级医院2006年与2005年全年用药情况的变化21.67%22.62%抗菌药物占药品总收入比例1021.161033.48其中：住院药房1303.571153.08其中：门急诊药房2324.722210.47抗菌药全年使用金额（零售价）3803.603430.77其中：住院药房5668.885046.52其中：门急诊药房9473.018561.54西药全年使用金额（零售价）48.63%48.77%药品占医院总收入比例10729.0010154.41药品收入总额22062.0421430.41医疗收入总额2006年2005年项目二级医院2006年与2005年全年用药情况的变化药品名DDDs头孢哌酮/舒巴坦503843左氧氟沙星286605青霉素234020克林霉素232699头孢呋辛217736头孢他定174826阿奇霉素120095甲硝唑118919头孢拉定102221美洛西林98417头孢曲松85390头孢克洛74167头孢哌酮66624头孢噻肟66536加替沙星66103药品名DDDs左氧氟沙星713720头孢哌酮/舒巴坦556437头孢呋辛364212头孢拉定223917克林霉素219996头孢替安211549青霉素210026头孢他啶207146甲硝唑201088头孢克洛176682头孢吡肟169308阿莫西林/克拉维酸150859庆大霉素129033头孢唑林128959头孢曲松120830抗菌药物消耗量前十五位排名（以用药频度DDDs计）二级医院三级医院2006年抗菌药物使用点评z从医疗机构抗菌药物使用的总体情况来看：–以头孢哌酮/舒巴坦钠为主的头孢类药物依然占了主流，其次是以左氧氟沙星为代表的喹诺酮类药物–青霉素类药物虽然对G+菌的敏感性一般，但是具有价格低廉的优势，无论在二级医院还是三级医院，都依然被频繁使用–头孢类药物在临床的广泛滥用(～50%)，耐药率居高不下，造成患者的治疗周期延长，治疗费用大幅度提高z必须建立相应的制度如：三线抗菌药物使用申请制等，根据药敏结果选择使用抗菌药物，减少经验用药调查项目二级医院平均数三级医院平均数处方用药总品种数225.00201.56平均用药品种数2.252.02使用抗菌药物的品种数23.5022.45就诊使用抗菌药物的比率10.44%11.14%使用针剂的处方数12.009.45就诊使用针剂处方的百分率12.00%9.45%使用抗菌药物的处方数27.6820.39就诊使用抗菌药物处方的百分率27