软组织损伤的康复上海交通大学医学院精品课程

损伤的原因外力作用持续劳累性损伤1是指骨与软骨以外的组织损伤，常见的是四肢与躯干的软组织损伤。康复治疗作用：消肿、止痛、消炎，预防及控制感染，促进损伤组织愈合，减少组织粘连与瘢痕，促进功能恢复。2康复治疗早期治疗①“P”保护（protection）：弹性绷带、夹板或矫形器固定患部。②“R”休息（rest）：局部制动。③“I”冰敷（ice）：伤后24小时或48小时内局部冰敷。④“C”加压（compression）：早期用弹性绷带加压包扎。⑤“E”抬高（elevation）：抬高患部以利于局部血液和淋巴循环，减轻水肿。3后期的康复治疗针对存在的问题及功能障碍，如疼痛、关节活动受限以及肌肉萎缩和功能障碍等。4膝关节侧副韧带损伤（以内侧为例）体征与症状：局部性疼痛、肿胀、压痛、侧搬试验（＋）。5⒈不全断裂－早期（2周内）：制动（固定）、包扎、伤后立即冷敷。2－3天后热敷，弹力绷带固定。－恢复期（2－6周）：运动疗法，腘绳肌、股四头肌锻炼。等长主动/助动分期抗阻运动6⒉完全断裂－①手术修复，长腿石膏夹板固定6－8周。②股四头肌练习。7手外伤康复8手康复是在手外科诊治的基础上研究手功能障碍原因、防治及如何恢复或补偿手功能的科学。精湛的手术仅给手外伤病人创造功能恢复的条件，欲达到预期目标，必须强调康复治疗，从组织愈合到功能恢复，从职业训练到重返社会，都需要康复治疗。9评定病史、手术过程、损伤类型、各种组织损伤平面、骨关节固定、伤口闭合情况、手的姿势、肿胀、皮肤温度、色泽、关节活动度。10㈠手功能解剖特点：①结构精细：手占体表面积2.5％，27块骨胳，17个关节，19块肌肉，24条肌腱，正中、尺、桡神经。11②手的休息位：手在自然静止状态姿势，半握拳。腕关节背屈10－15°，轻度尺偏；拇指轻度外展，旋前位；掌指关节、指间关节呈半屈曲位；手部各肌肉呈相对平衡状态。12③手功能位：是手做各种动作前的预备姿势，能发挥最大功能的位置（握水杯姿势）。腕背伸20－25°，尺偏10°；拇外展，各指分开；掌指关节屈30－45°；近节指间关节屈曲60－80°；远节指间关节屈曲10－15°。13精密抓握④手的基本动作：力性抓握非抓握－推、托14㈡一般损伤和手术后康复⒈评定：⒉早期康复治疗：康复的目的是控制肿胀，预防感染，促进损伤组织的正常愈合。⒊后期康复治疗：手术术后2周伤口拆线，肌腱和神经修复术后需制动3周左右，骨关节损伤需固定4-6周时间。康复重点是恢复患手的运动和感觉，以及手的功能活动。15㈢屈肌腱修复术后康复早期（术后－3周）：制动固定患部，消肿，控制感染，促进肌腱愈合。中期（4－7周）：去除外固定，以分期主动活动为主。后期（8－12周）：主动为主，分级抗阻运动。16㈣手部神经损伤康复⒈康复目的和治疗方案03周6周3月6月1年修复后的保护预防继发畸形增加关节ROM增强肌力感觉再训练17⒉手的感觉恢复顺序：痛觉、温度觉30Hz振动觉移动性触觉恒定性触觉256Hz振动觉辨别觉18⒊感觉训练次序：早期－触觉、定位、定向的训练后期－辨别觉训练19截肢的康复20㈠安装假肢的要求①残肢应有适当的长度，以保证有足够的杠杆力，但在假肢的关节部位最好留有一定的空间。②残存关节尽可能保留原有的生理功能，无挛缩畸形。③残端应有良好的软组织覆盖，没有压痛、骨刺、神经瘤。21④残肢要有良好的皮肤条件，瘢痕粘连少，程度轻，无窦道溃疡。残端形状目前圆柱形残端逐渐取代圆锥形。22㈡截肢前康复⒈心理上⒉全身情况、平衡、肌力、步态训练。23㈢截肢后康复⒈心理⒉残肢护理、训练①残端消肿，早日定型，预防各种残肢病的发生，保持残端关节ROM和肌力，为安装假肢做好准备。弹力绷带包扎，保持正常姿势训练（平衡）。股四头肌、伸髋肌、屈膝肌、躯干肌训练。24②幻肢痛处理③残肢关节挛缩／瘢痕处理25关节炎的康复26类风湿性关节炎的康复27㈠类风湿性关节炎（rheumatoidarthritis，RA）是一种以滑膜为主的全身性疾病，常见病，大多为轻壮年。因病致残率高。病因不明确，感染学说和免疫学说影响最大。病变衍变过程为：滑膜炎—软骨破坏—骨破坏—关节强直。大多数病人的血液中类风湿因子（+）。关节症状多见于掌指关节、近节指间关节，依次为膝、腕、足踝、肘、肩、髋。下颌关节、颈椎也易累及。28早期症状：疼痛、僵硬（晨僵）、关节梭形肿胀、局部压痛、肌萎缩。晚期症状：关节畸形、掌指关节半脱位、手指尺偏、关节强直。29㈡康复评定⒈炎症活动性评定⒉关节活动度测定①量角器②功能障碍信号（SOFI）（signalsoffunctionalimpairment）⒊残疾评定30Lansbury全身指数法：项目包括：晨僵、疲劳感、疼痛程度、肌力低下程度。临床指标：检验室指标：31㈢康复治疗目的与原则：①缓解疼痛②消炎消肿③保持肌力、关节功能④预防/纠正畸形⑤改善ADL能力方法：不同病期采用不同治疗及康复措施32方法：Smyth提出的“金字塔”治疗方案。试验性药物方法Ⅴ级外科治疗内科治疗免疫抑制剂Ⅳ级金制剂青霉素激素Ⅲ级NSAIDs关节内注射激素矫形器夹板Ⅱ级基本治疗方案休息理疗作业疗法水杨酸类制剂等Ⅰ级3334急性期（活动期）：休息、卧床，功能位制动药物治疗预防并发症发生理疗（冷疗法）35慢性期（稳定期）：关节肿胀、疼痛↓，体温血沉基本正常。适量运动ADL训练关节ROM、肌力↑36骨性关节炎37㈠慢性关节病、增生性关节炎、退行性关节病特点：关节软骨发生原发性或继发性退行性变，并在关节边缘有骨赘形成，有不同程度的关节僵硬与不稳定，功能下降。多发于50岁，女性男性。病因主要是累积性劳损和老年性组织变性。55岁，膝关节骨性关节炎发生率为44%~70%，其中10%有功能下降。临床表现：膝、髋、腰椎、颈椎部位疼痛，静息后关节僵硬，活动后好转，活动过度后症状↑。38㈡康复治疗①缓解疼痛②消除肿胀③维持关节ROM④肌力、关节稳定性↑方法：理疗、体疗、支具、助行器39肩周炎40㈠冻结肩、五十肩女:男=3:1。病因不甚清楚，一般认为是随着年龄的增长，软组织退行性变，反复微细损伤，肩部活动↓而发病。病程：①急性期：疼痛、肱二头肌长头腱、肩峰下滑囊炎②慢性期：肩关节ROM↓，肌萎缩③恢复期：遗留不同程度功能障碍41㈡评定肩关节：外展/内收前屈/后伸内旋/外旋42㈢康复治疗①急性期：消炎止痛、缓解肌肉痉挛、改善局部血液循环②慢性期：防治关节ROM、肌力下降③恢复期：针对功能障碍，↑关节ROM、肌力，ADL↑。43颈椎病的康复44是因颈椎、颈椎间盘、韧带退行性改变，导致颈椎失稳，压迫邻近组织结构，如脊神经根、脊髓、椎动脉、交感神经而引起的一系列症状。分型：一般分为5型（1992年第二届全国颈椎病专题座谈会）。45⒈颈型/局部型：颈肩部疼痛、压痛、肌紧张、活动受限、姿势改变。X线片可能有颈椎曲度改变，小关节不对称。⒉神经根型：神经根受压，出现一侧向前臂、手指放射痛、麻木。受累神经支配的肌力↓，局部皮肤感觉减退，腱反射降低。臂从神经牵拉试验（Eaton试验）（+），压顶试验（Spurling）（+）。X片示相应的颈椎间隙狭窄、骨赘增生，生理弧度改变，椎间孔狭窄。46⒊脊髓型：颈脊髓受压出现一侧或双侧由下肢向上肢发展的不完全的上运动神经元性瘫痪。（肌无力、张力↑，腱反射亢进，不规则分布的感觉↓，椎体束征（+）等）⒋椎动脉型：主要表现为椎—基底动脉供血不足引起的姿势性眩晕、头痛、眼花、猝倒等。47⒌交感型：交感神经兴奋或抑制的症状。交感神经兴奋表现为：头痛、偏头痛、视力↓、心跳↑、BP↑、多汗、耳鸣、听力↓。交感神经抑制（迷走神经亢进症状）：头昏、心动过缓、BP偏低、肠胃蠕动↑等。48⒍其他型/混合型：椎体前缘增生，压迫食管导致吞咽困难。49康复治疗目的：消除症状体征，尽量恢复正常生理功能和工作能力。原则：针对各型特点，综合治疗。调整和改善颈椎节段与周围各软组织的相互关系。减轻或消除对各种神经和血管的刺激、压迫。解除肌肉痉挛，消除炎性水肿，改善局部血供营养。恢复或改善颈椎的稳定性。50康复治疗方法：颈椎牵引、手法治疗（推拿）、理疗、颈托、药物。颈椎牵引的作用：①椎间隙、椎间孔↑，解除对神经血管压迫。改善神经根袖内的血液循环，消除水肿、淤血。②使椎动脉伸展、通畅。③放松痉挛肌肉，减小颈椎应力。④改善颈椎生理弧度，解除后关节处的滑膜嵌顿。51牵引主要用于神经根型，其他型慎用。枕颌带，头前倾15°左右，坐位/仰卧位。3~5㎏开始，逐渐增加至8~10㎏，15~30分钟/次，1~2次/日。52腰椎间盘突出症的康复治疗53腰背痛流行病学调查统计，HLD：男性1.9％～7.6％，女性2.2％～5.0％。10411人中，HLD发病率0.16％。5800万人中，一年内HLD而手术者占0.1‰。54是因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，以L4-5、L5-S1椎间盘突出率最高。55基本病因腰间盘在脊柱的负荷与运动中承受强大的应力。20岁以后disc持续退变。56诱因外伤职业妊娠遗传因素、印第安人、爱斯基摩人、黑人↓。Disc严重退变。57HLD病理分型临床常用①纤维环状膨出（纤维环完整，无神经根受压）②纤维环状局限性膨出（纤维环完整，临床症状＋）③椎间盘突出（纤维环很薄，临床症状＋＋）④椎间盘脱出（环破裂，压迫神经根）⑤游离型椎间盘（游离于椎管内）58临床表现和诊断腰痛伴下肢放射性疼痛或麻木。腰部活动受阻，腰部压痛／骶棘肌痉挛。直腿抬高试验（＋），（60°）。感觉及肌力、腱反射异常：小腿内侧（L4），股四头肌↓，膝反射↓，小腿前外侧、足内侧（L5），伸踝、趾肌↓，足外侧、足底（S1），趾／跖屈肌↓，踝反射↓。影像学检查：X片、CT、MRI。59定位诊断L3-4椎间盘突出：（L4神经根受压），腰背痛，髋痛。大腿外侧痛及小腿前侧痛，小腿前内侧麻木，股四头肌无力，膝反射↓，OR(-)。60L4-5椎间盘突出：（L5神经根受压）腰背痛，骶髂部痛，髋痛，向下放射至大腿和小腿内后外侧面。小腿外侧或拇趾足背的麻木，偶有足下垂，膝反射、跟腱反射无改变。61L5-S1椎间盘突出：（S1根受压），腰背痛，骶髂部痛，髋痛，向下放射至大腿、小腿后外侧，足跟痛。小腿后外侧及外侧足趾的足背麻木，肌力减弱不多见。若有，则表现为足的跖屈及无力。踝反射减弱或消失。62中央型腰椎间盘突出：一般在L4-5或L5-S1压迫马尾神经。腰背痛，双侧大腿，小腿后侧，足底及会阴区麻木，膀胱及直肠括约肌无力或麻痹。跟腱，肛门反射消失。63康复治疗作用：使椎间盘承受压力↓，促进突出椎间盘缩小还纳。解除神经根受压，消炎消肿，松解粘连。后期增强脊柱的稳定性，恢复脊柱的ROM，巩固疗效，↓复发。64使突出的椎间盘回复或部分回复到生理解剖位置，消除队神经根的压迫从而消除／缓解症状。松解粘连和挛缩。改善血液循环，减少血液中的致痛物质促进炎症吸收和创伤修复。防止肌肉萎缩，增强腰背肌力，增进脊柱稳定性。65康复治疗的目的减轻疼痛改善脊柱关节运动范围保持正常步态与维持良好姿势减少腰椎的负荷学会放松运动，以减少肌肉紧张度卫生健康教育，预防复发66HLD治疗方法选择，取决于HLD的不同病理阶段和临床表现。手术和非手术各有指征，仅有10％～20％HLD需要手术治疗。67方法：急性期：卧床休息，高频电疗法（超短波），消炎消肿；中频电，减轻肌肉痉挛。腰椎牵引：（注意牵引方向、角度、重量、时间）。ADL指导，保持正确姿势。68牵引作用：①使下段腰椎椎间隙↑，从而产生负压。②使后纵韧带紧张，起到向前推压作用。③松解突出髓核与神经根粘连及两者之间的位置移动（轻微）。④松解痉挛的肌肉－缓解疼痛。69烧伤的康复70主要有3种烧伤：热烧伤（火焰、烫伤）化学物质、电烧伤，另外