软组织肿瘤的超声诊断

软组织肿瘤的超声诊断2016-7-211概述•种类多，分布广，四肢和躯干常见•来源：纤维、脂肪、骨骼肌、平滑肌、血管、淋巴和滑膜•良性、恶性、交界性•临床表现：•软组织内出现大小不等的肿块•疼痛或触痛•压迫或累及周围组织•血道或淋巴结转移2分类•脂肪瘤•脂肪肉瘤•纤维肉瘤•滑膜肉瘤•横纹肌肉瘤•恶性纤维组织细胞瘤•血管瘤•淋巴管瘤•血管球瘤•平滑肌肉瘤•弹力纤维瘤•黏液瘤•软组织转移3超声记录与诊断•解剖位置和组织来源•肿块边缘、形态、大小•肿块内部回声（实性、囊性、混合性）、回声强度（等、低、中等、高/强）、均匀性•与皮肤间距•加压探头后肿块变化（形态、大小、内部结构、回声改变）•CDFI、PDI•与毗邻神经、大血管、骨、关节的关系•结合病史判断生长快慢4一、脂肪瘤（lipoma）•最常见的软组织良性肿瘤•由成熟的脂肪细胞和数量不等的非脂肪成分组成•多见于皮下组织内和筋膜层，好发于四肢近端，其次是背部和颈部，深部的少见，体积较大时才被发现•多见于中年人•对称多发者称为对称性脂肪瘤病，又称Madelung病5超声表现•皮下脂肪瘤：•椭圆形或扁盘形，加压探头易变形，一般为高回声，回声均匀，并可见与皮肤平行的短条纹状高回声•60%边缘清晰，其中1/4有高回声包膜•90%后方回声不减弱，有时可见增强•部分肿瘤内部结构与周围脂肪相似，呈等回声，超声难以显示•深部脂肪瘤：•多沿肌肉间生长，可呈分叶状、梭形或椭圆形，多为均匀高回声•骨旁脂肪瘤：深部脂肪瘤，邻近骨膜，但很少侵犯•CDFI：通常无血流信号•较大的脂肪瘤内部可继发坏死，可发生钙化6超声图像•女，49y，主诉：发现左肩部包块•左侧肩部患者自述包块处皮下脂肪层内探及梭形稍高回声，边界清，内部回声均匀，可见线状高回声，CDFI：其内未见明显血流信号。•左肩部皮下脂肪层内稍高回声，考虑脂肪瘤•病理：（左肩部）脂肪瘤ID：74233697其他良性脂肪瘤•成脂肪细胞瘤，或称脂肪母细胞瘤（lipoblastoma）：质软，有包膜，呈分叶状，多为低或较高回声，其间可有囊性区和纤维间隔，少血流•血管脂肪瘤（angiolipoma）：由成熟脂肪组织与丰富的血管组织混合形成体积小，多单发，好发于上肢和躯干，有自发性疼痛和压痛•纤维脂肪瘤（fibrolipoma）：瘤内呈高回声，可见纤维线状回声•棕色脂肪瘤，少见•滑膜脂肪瘤，或称树状脂肪瘤（arborescentlipoma）8二、脂肪肉瘤（liposarcoma）•占恶性软组织肿瘤16%~18%，发生率仅次于恶性纤维组织细胞瘤（MFH）和滑膜肉瘤•由成脂肪细胞到成熟脂肪细胞不同分化阶段的细胞构成：•分化良好的脂肪肉瘤（30%）：四肢近端•黏液样脂肪肉瘤（30%~40%）：大腿中部和腘窝•多形性脂肪肉瘤（20%左右）•圆形细胞脂肪肉瘤（8%~10%）•去分化脂肪肉瘤：腹膜后•无包膜或假包膜，呈结节状、团块状或分叶状•病人年龄较大（50-60岁），儿童极少见•临床表现：无痛性包块11超声表现•分化好的脂肪肉瘤：团块状或分叶状，边界较清晰，内部呈较均匀高回声，肿瘤内可有相对低回声区和较丰富的血流信号•黏液样脂肪肉瘤（最常见）：较均匀的低回声，纯黏液性的回声会很均匀一致，易被误诊为囊性病变•高度恶性脂肪肉瘤：圆形细胞脂肪肉瘤和多形性脂肪肉瘤•与其他肉瘤无明显不同•多呈强弱不等混合性回声，高度不均匀•CDFI：较丰富的血流信号•包绕肌腱、神经生长的肉瘤，其内可见条索状高回声•继发出血、坏死区，出现不规则低或无回声•毗邻骨的圆形细胞脂肪肉瘤易侵犯骨骼或发生骨转移，可见骨皮质破坏，回声中断、缺损12三、纤维肉瘤（fibrosarcoma）•以成纤维细胞为主，含有胶原纤维的恶性肿瘤•发病率仅次于脂肪肉瘤和横纹肌肉瘤•30-50岁•四肢多于躯干•位置较深，生长缓慢，侵犯肌肉和肌腱，可达骨骼•质地因胶原含量不同而不同，有假包膜15超声表现•边缘清楚，内部回声均匀或不均匀实性低回声•形态不一，多呈团块状或结节状，向深部发展常为分叶状•侵犯邻近骨骼时可见骨皮质破坏•CDFI：较丰富的血流信号，以隆突性皮肤纤维肉瘤更明显16超声图像•男，45y，主诉：左侧乳房包块4年•左侧胸壁12~1点钟方向皮下探及范围约54x38mm的低回声，边界清，内部回声均匀，呈团块状，CDFI:其内可见较丰富的血流信号并记录到搏动性血流频谱，RI=0.41。•左侧胸壁低回声，性质待定，Ca待排，建议超声引导下穿刺活检•病理：（左胸部）隆突性皮肤纤维肉瘤ID：7466273917四、滑膜肉瘤（Synoviosarcoma）•起源尚未确定，一般认为是来源于原始间充质细胞•占恶性软组织肿瘤的5%~10%•多见于青年人（20~40岁）•60%~70%发生在下肢，在关节外多靠近关节，特别是膝关节周围和大腿远端，其次为足踝和肘部，仅10%左右的病例发生在关节内•肿瘤一般发生在筋膜下，在关节旁发生者常与关节囊粘连，累及肌腱、筋膜和滑囊。发生于组织深部者，在肌肉和筋膜间扩展，并可与骨相连。•肿瘤生长缓慢，可有包膜，好发生钙化18超声表现•一般呈椭圆形，内部回声较均匀低回声•边界清晰且光滑，有时呈分叶状，后方回声不减弱•肿瘤内继发出血可见无回声•钙化：瘤内出现点片状或团块状强回声•早期与毗邻的骨、关节无异常；晚期可见骨皮质侵蚀破坏•CDFI：内部及周边可见较丰富的血流信号19超声图像•女，44y，主诉：左骨盆及大腿近端滑膜肉瘤术后复发•左侧大腿根部包块处肌层内可见范围约36x21.5x33.5mm的低回声，其内回声不均质，可见多处增强回声，CDFI：其内可见点状血流信号。•左侧大腿根部肌层内低回声，结合病史，考虑复发灶•病理：（左侧大腿内侧、骨盆）软组织恶性肿瘤，符合滑膜肉瘤术后复发ID：766078420五、横纹肌肉瘤（rhabdomyosarcoma）•由未分化的小圆形细胞和不同分化阶段的横纹肌细胞构成•较常见，占全部软组织肿瘤的±20%•分类：•滤泡状：青少年，下肢，头颈和躯干•胚胎型：5岁儿童，头颈和泌尿系•多形性：成年及老年人，四肢，通常发生在肌肉内•较大的肿瘤常会出现内部坏死、出血和黏液样变21超声表现•边界较清晰，光滑或不光滑•多呈椭圆形•内部呈不均匀低回声，中心易继发出血、坏死，出现不规则无回声•CDFI：周边及内部可见较丰富的血流信号22超声图像•男，29y，主诉：左大腿内侧包块•左大腿内侧患者自诉包块处距皮肤13mm处探及范围约26x16mm的低回声，边界清，内部回声不均匀，CDFI:其内可见线状血流信号，并记录到搏动性血流频谱，RI=0.56。•左大腿内侧低回声包块，性质待定•病理：（左大腿）梭形细胞肉瘤（符合横纹肌肉瘤）ID:254147423六、恶性纤维组织细胞瘤（malignantfibroushistocytoma,MFH）•来源于原始间质细胞，由组织细胞和成纤维细胞组成•多见于50-70岁的男性•好发于四肢和腹膜后•病变位置深（肌肉内），体积较大•临床表现：疼痛性肿块24超声表现•均匀低回声，边界清，部分内部可见点片状高回声•呈分叶状或团块状•继发坏死、出血，内部可见不规则液性暗区•深面回声不减弱•CDFI：周边可见较丰富的血流信号，内部血流信号多少不等•较大的肿瘤可见邻近血管受压和移位25超声图像•女，49y，主诉：右大腿包块，腹部包块•腹壁及右侧大腿患者自述包块处扫查：下腹部偏右侧腹壁皮下探及范围约50x37mm的无回声区，边界清，内部透声欠佳，充满条索状稍高回声，呈“蜂窝状”，CDFI:周边及分隔上可见点状血流信号。•右侧大腿皮下6mm处可探及范围约33x20mm的低回声，边界欠清，形态欠规则，其内可见多个不规则无回声区，并可见点状强回声后伴声尾，CDFI：周边及内部可见点状血流信号。•下腹部偏右侧腹壁皮下无回声区及右侧大腿皮下混合回声，炎性病灶？•病理：（左肩胛区、腰部、左臀部及左大腿）多形性恶性纤维组织细胞瘤26七、血管瘤（hemangioma）•来源于血管组织，良性肿瘤•可单独发生，或与血管畸形并存•毛细血管瘤：•由增生活跃的毛细血管和脂肪组织构成•常见于婴幼儿，随成长而长大•常发生在头面部、颈部和躯干•毛细血管增大→充满血液的腔隙血，窦腔隙间有纤维结缔组织间隔者→海绵状血管瘤28海绵状血管瘤•呈潜袭性生长•边界不清，质软，有压缩性•可发生在任何部位，以四肢、躯干和面颈部多见•分类：•单发局限性深部血管瘤：发生在肌肉间，下肢（大腿），多在儿童到青春期发病•单发扩展型血管瘤：体积大，可扩展到肌肉和其他组织•以上两者都可伴有动静脉畸形29静脉型血管瘤•也叫丛状血管瘤•由大小不等的厚壁静脉血管构成•兼有毛细血管-静脉畸形•好发于四肢•可侵犯邻近筋膜、肌肉、神经-血管、骨和关节•体积大，在儿童到青春期最大30超声表现•单纯由毛细血管组成的血管瘤，一般呈较均匀高回声，边界较清•大小不同所呈形态不同，可呈团块状、分叶状或不规则形31海绵状血管瘤•混合回声，内部可夹杂有无回声管腔（扩展的血管）•加压探头时，可见血管有压缩性•CDFI和PDI显示不同程度的血流信号•发生在肌肉内者，肌肉肿大，正常肌肉纹理紊乱，以低回声为主，内部呈“蜂窝状”•肌肉舒展时血流较多，收缩时明显减少或消失•合并动静脉畸形（小动静脉瘘）者表现为边界不清的混合回声，可见较大的血管和扩展的血窦相互交通，CDFI：血流信号丰富，呈高速动脉或动静脉瘘血流信号32超声图像•女，57y，主诉：发现背部硬性包块半年•背部患者自诉包块处皮下探及范围29x16mm的低回声，边界清，内部可见无回声管腔，略呈“蜂窝状”，CDFI：其内未见明显血流信号。•背部皮下低回声，其内可见点状强回声，性质待定•病理：(背部)海绵状血管瘤ID：55530733静脉型血管瘤（丛状血管瘤）•与静脉畸形并存•多呈低回声，回声不均匀，内部可见明显的无回声管状结构，呈粗大的网状或较大的囊状•表浅的病灶有压缩性•CDFI：管状结构内低速血流信号和频谱，少数可无血流信号•瘤内血管可发生机化、钙化血栓或静脉石，呈斑点状或团块状高回声34超声图像•男，18y，主诉：右颌下囊肿•右侧颌下腺旁探及范围约24x14mm的无回声区，边界清，形态不规则，其内可见分隔，CDFI:无回声区内未见明显血流信号。•右侧颌下腺旁囊性包块•病理：符合（右颌下）动静脉血管瘤ID：188298535滑膜血管瘤•罕见•几乎总是累及膝关节，特别是髌上窝•无特异超声表现，体积小的难以诊断•发生原因不明的血性关节积液•扫查在关节内或关节旁可见实质性肿物•当同时有浅表血管瘤和静脉网存在时，可初步确定诊断36超声图像•女，22y，主诉：左膝关节疼痛•左侧膝关节扫查：股内侧肌内探及范围约49x51x19mm的稍低回声，边界欠清，内部可见迂曲走行管状无回声，CDFI：内部可见丰富的血流信号，其供血动脉来源于股动脉分支。•左侧膝关节股内侧肌内稍低回声包块，考虑血管瘤可能性大，其供血动脉来源于股动脉分支•病理：（左膝关节）滑膜血管瘤ID：412525037八、淋巴管瘤（lymphangioma）•囊状淋巴管瘤（水囊瘤）•头颈部和腋窝（颈后三角区75%）•海绵状淋巴管瘤•上肢、颈部、腋窝、面颊、口腔、唇、舌、臀•淋巴管瘤是婴幼儿多见的良性肿瘤•部分兼有动静脉畸形（AVM），称淋巴血管瘤38超声表现•囊状淋巴管瘤•呈椭圆形、扁平形或不规则囊性，内可见薄的分隔，呈互不交通的多囊腔•混有海绵状淋巴管瘤成分的可出现囊实混合回声•加压易变形•穿刺可抽出清凉无色液体•CDFI：内部无明显血流信号•若出现感染或出血可突然增大，肿块呈高回声或无回声内部可见密集细点样回声漂浮•海绵状淋巴管瘤•大小不等的多发性“葡萄”状囊腔•CDFI和PDI：无血流信号•伴有动静脉畸形的淋巴管瘤，可见动静脉血管结构及其血流信号39超声图像•女，45y，主诉：右侧颈部肿大•甲状腺右叶及颈动脉外侧另可见范围约51x27x40mm的多房性囊性回声，边界尚清，CDFI：其内局部可见点线状血流信号。•甲状腺右叶及颈动脉外侧多房性囊性回声，