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抗菌药物王玲病原微生物的分类•细菌（包括放线菌与奴卡菌）•真菌•病毒•支原体、衣原与立克次体•螺旋体•原虫……细菌分类方法与医学相关的细菌往往根据革兰氏染色特点、显微镜下形态以及对氧的耐受性而分类•革兰氏染色：阴性与阳性•形态：杆菌、球菌、和螺旋菌•对氧的耐受性：需氧菌、厌氧菌革兰氏染色反应呈紫色（复染颜色）的细菌称为革兰氏阳性细菌，用G＋表示。革兰氏阳性菌：主要成分为肽聚糖，许多抗生素主要抑制细胞壁上的肽聚糖的合成而起抗菌作用。革兰氏染色反应呈红色（复染颜色）的细菌称为革兰氏阴性细菌，用G-表示。革兰氏阴性细菌的细胞壁中肽聚糖含量低，而脂类物质含量高。革兰阳性球菌微球菌科常见：葡萄球菌属链球菌科链球菌属常见：肠球菌属粪肠/链球菌，屎肠/链（VRE）金葡菌（MRSA）表葡菌凝固酶阴性(CoNS)/阳性葡萄球菌溶血葡萄球菌柠檬色葡萄球菌……A群链球菌化脓链球菌B群链球菌无乳链球菌肺炎链球菌草绿色链球菌、D群链球菌……革兰阴性杆菌•肠杆菌科•非发酵菌群•弧菌科•其他埃希菌属：大肠埃希氏菌克雷伯菌属：肺炎克雷伯、产酸克雷伯志贺菌属：痢疾、福氏、宋氏沙门菌属：伤寒、副伤寒、鼠伤寒枸橼酸菌属：弗劳地枸橼酸杆菌肠杆菌属：阴沟、产气、聚团、杰高…沙雷菌属：粘质、液化、芳香……假单胞菌属：铜绿假单胞菌、荧光假单胞菌…伯克菌属：洋葱、鼻疽、假鼻疽、皮氏不动杆菌属：鲍曼、醋酸钙、溶血、洛菲…产碱杆菌属：粪产碱…窄食单胞菌属：嗜麦芽黄色杆菌属：脑膜炎败血、短黄、芳香………特点引起院内感染免疫缺陷病人感染耐药性特别强多重耐药临床疗效差可选择的有效抗生素少ESBLsAmpC厌氧菌•G+球菌：消化球/链球菌属•G-球菌：韦荣球菌属•G+杆菌：梭菌属、丙酸杆菌属、乳杆菌属…•G-杆菌：拟杆菌属、梭杆菌属多系与需氧或兼性菌共同存在的混合感染青霉素G、甲硝唑、克林霉素和氯霉素首选利福平、头霉素、碳青霉烯类也可采用分枝杆菌•结核杆菌：人型、牛型•麻风杆菌：•非结核分枝杆菌（NTM）深部真菌•念珠菌类念珠菌属：白色、热带、克柔、平滑隐球菌属：新型•曲菌类曲霉菌属…•双相型真菌组织胞浆属•毛霉目毛霉菌属…提示真菌感染的线索：有真菌生长习性形成的临床表现通常存在广谱抗生素应用、免疫功能低下等诱因正规抗炎治疗无效突然发生原因不明的消化道出血或失明其他微生物•衣原体衣原体属：沙眼、结膜炎、鹦鹉热、肺炎•支原体支原体属：肺炎、人脲原体属：解脲•立克次体…•螺旋体…大环内酯类新一代氟喹诺酮类多西环素MRSA：MethicillinResistantStaphylococcusAureus耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MSSA：MethicillinSensitiveStaphylococcusAureus对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌MRSE：MethicillinresistantStaphylococcusEpidermidis耐甲氧西林表皮葡萄球菌*耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA、MRSE）的含义：1.对所有b-内酰胺类(青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类)抗生素耐药2.对绝大多数的大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四环素类也耐药3.万古霉素和替考拉宁极少耐药CoNS：CoagulationNegativeStaphylococcus凝固酶阴性葡萄球菌ESBLs的基本概念•ExtendedSpectrumBeta-Lactamasee（ESBLs），即超广谱β-内酰胺酶•该酶由质粒介导，可水解三代头孢菌素，如头孢他啶、头孢噻肟和头孢曲松和氨曲南等新型广谱头孢菌素；其活性可被酶抑制剂抑制•代表菌株为肺炎克雷白杆菌和大肠杆菌•ESBL质粒上常携带其它耐药基因，可呈多重耐药性14%~16%肺克耐药•对头霉素多敏感，对碳青霉烯类敏感什么是AmpC酶？•革兰阴性杆菌染色体介导的、由AmpC基因编码所产生的头孢菌素酶，是Bush-I型酶的代表酶•类型—诱导型、结构型、质粒型•常见菌：肠杆菌属(阴沟、产气)、枸橼酸菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌、吲哚阳性的变形杆菌、摩根变形菌、普罗威登斯菌抗菌药物分类抗菌药物分类•青霉素类•头孢菌素类β-内酰胺类•其他β内酰胺类•氨基糖甙类•大环内酯类•喹诺酮类•林可霉素类和克林霉素•糖肽类•四环素•氯霉素•利福霉素类•其他抗菌药物（硝基呋喃类、磺胺药及甲氧苄啶）β内酰胺类抗生素头孢菌素类非典型类青霉素类天然青霉素抗葡萄球菌青霉素氨基青霉素抗铜绿假单胞菌青霉素第一～四代头孢菌素口服头孢菌素单环类碳青霉烯类β内酰胺类+酶抑制剂β内酰胺类抗菌药的共同特性•结构上均具有β内酰胺环•杀菌剂•多数品种半衰期1h左右，需每日多次给药•临床应用指证广，可用于各类细菌性感染•多数品种不良反应少，必要时可大剂量给药•相同特性品种间存在交叉耐药β内酰胺类抗菌药的不同特性•分为多个亚类，各亚类内品种间抗菌谱也•不完全相同，如第三代头孢菌素间的抗菌•谱不同•各品种的代谢、排泄途径不同，在脏器功•能不全等特殊人群需作不同的剂量调整•各品种间不良反应不同青霉素类penecillins•特点:•杀菌作用强、毒性低•新品种抗菌谱广、价廉•青霉素G大剂量CSF浓度高•过敏反应率高青霉素类•不耐酶青霉素青霉素G1、青霉素V1普鲁卡因青霉素1、苄星青霉素1•耐酶青霉素苯唑西林1、氯唑西林1、氟氯西林2•广谱青霉素氨基青霉素：氨苄西林1、阿莫西林1•抗假单胞菌青霉素：哌拉西林1、替卡西林2、磺苄西林2•脲基青霉素：阿洛西林2、美洛西林2不耐酶青霉素•青霉素G：对链球菌属包括A组链球菌、草绿色链球菌及肺炎链球菌等具高度抗菌活性，肺炎链球菌近年来出现耐药株（PISP、PRSP）•首选用药：溶链、肺球、脑膜炎球菌所致肺炎、心内膜炎、脑膜炎，螺旋体所致的梅毒、钩端螺旋体其他病原体所致的气性坏疽、淋病、鼠咬热•不良反应主要为过敏反应：过敏性休克、皮疹、药物热等•其他不良反应发生率低例：化脓性咽炎、扁桃体炎的抗菌治疗•常见病原菌：化脓性链球菌•抗菌药选用：首选青霉素可选头孢菌素阿奇霉素、克林霉素：细菌耐药性高避免选用氨基糖苷类如庆大霉素：耐药尽可能不选喹诺酮类：敏感性差；控制喹诺酮类的适应证，减少耐药菌产生耐酶青霉素•常用品种：苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林•抗菌作用：对甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）具抗菌活性对表皮葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌等革兰阳性球菌具有良好抗菌活性•革兰阴性杆菌对其耐药，MRSA对其耐药•临床适应证：MSSA所致败血症、心内膜炎、肺炎、皮肤软组织感染。•苯唑西林每日4-6g，分3-4次静滴，严重感染可加至12g/d氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林•氨苄西林对化脓性链球菌、无乳链球菌、肺炎链球菌有较强活性，但略逊于青霉素•对肠球菌属和李斯特菌属的作用优于青霉素•临床应用指证：首选：肠球菌、李斯特、流感嗜血杆菌所致脑膜炎、肺部感染、尿路感染等其他：溶链、肺球、伤寒沙门菌所致呼吸道感染、伤寒、心内膜炎等•静脉给药剂量为每日4~12g，分3~4次，每日最高剂量不超过16g•阿莫西林：抗菌谱同氨苄西林，口服生物利用度60~75％，成人口服剂量为每日1.5~4g，分3~4次青霉素与氨苄西林的比较青霉素G青霉素V氨苄西林阿莫西林溶链、肺球、脑膜炎球菌溶链、肺球、脑膜球菌与青霉素相似肠球菌、李斯特菌、流感杆菌首选青霉素V生物利用度60％生物利用度60～75％氨基青霉素的皮疹发生率高抗假单胞菌青霉素•品种：哌拉西林、替卡西林、磺苄西林•对铜绿假单胞菌具良好抗菌活性，对肠球菌的作用低于氨苄西林•临床适应证：铜绿假单胞菌和各种敏感革兰阴性杆菌所致的败血症，呼吸道感染，尿路感染，胆道感染，腹腔感染，妇科感染，皮肤、软组织感染，骨、关节感染中性粒细胞减少症和免疫缺陷患者的感染•严重感染，常与氨基苷类抗生素合用•哌拉西林成人每日4～12g，严重者每日16g，分4次静滴•替卡西林、磺苄西林的抗菌活性较差，临床应用少脲基青霉素：阿洛西林、美洛西林•对链球菌、肠球菌及铜绿假单胞菌具较好抗菌活性•临床适应证：主要用于治疗铜绿假单胞菌及其它敏感革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染、尿路感染、生殖系统感染及败血症、脑膜炎等•严重感染与氨基糖苷类合用•给药方案：阿洛西林：每日12～16g，分2～4次静脉滴美洛西林：每日8～20g，分4次静脉滴注•一代：对青霉素酶稳定，但被β内酰胺酶水解，主要用于敏感G+/G-菌（金葡、大肠、肺克）•二代：对β内酰胺酶稳定，绿脓耐药•三代：对β内酰胺酶稳定，组织分布好，MRSA、肠球菌耐药，对肠杆菌科抗菌活性加强，但不动杆菌常耐药•四代：对β内酰胺酶，尤其是AmpC酶稳定，对细菌细胞膜穿透力增强头孢菌素分类•主要作用于MRSA和除肠球菌外的需氧革兰阳性球菌(包括甲氧西林敏感葡萄球菌以及各组链球菌)。对部分大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、痢疾杆菌和奇异变形杆菌等亦有较强抗菌作用；对口腔厌氧菌具抗菌活性。•对青霉素酶稳定，但仍可为许多革兰阴性菌产生的β内酰胺酶所水解；•血清半衰期多较短，大多为0.5～1.5小时；不易透过血脑屏障•某些注射用品种对肾脏有一定毒性。第一代头孢菌素G＋G－耐酶血浓度蛋白肾毒性其他结合率头孢Ⅰ、噻吩++++中中中单低体内代谢头孢Ⅱ、噻啶++++++不耐高低明显入CSF头孢Ⅳ、氨苄+~+++耐低低低头孢Ⅴ、唑啉++++++耐高高单低头孢Ⅵ、拉定+~+++耐高低低无钠、口服+注射第一代头孢菌素•头孢呋辛Cefuroxime•头孢克洛Cefaclor•头孢孟多Cefamandole•头孢美唑•头孢西丁•头孢替安Cefotian•头孢尼西•对革兰阳性菌的作用与第一代头孢菌素相仿或略差;•对革兰阴性菌的作用则强于第一代者，但较第三代差，对某些肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌的抗菌活性仍弱。•除头孢孟多外第二代头孢菌素对多数β内酰胺酶稳定;•肾毒性较小第二代头孢菌素第三代头孢菌素头孢噻肟头孢他啶头孢克肟头孢唑肟头孢匹胺头孢特仑头孢地嗪拉氧头孢头孢布烯头孢甲肟头孢泊肟头孢地尼头孢哌酮头孢他美•对革兰阴性杆菌具强大抗菌活性•对多数β内酰胺酶稳定，血清半衰期明显延长，基本无肾毒性肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟+++++耐肾肝内代谢哌酮+++++不耐肝胆出血倾向曲松++~+++++耐肝胆半衰期长，入CSF多他定+++++++耐肾免疫缺陷者感染第三代头孢菌素广谱，四代，对绿脓有效对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力↓，膜穿透↑对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌(I型酶)作用↑T1/2b2h，蛋白结合率5%每日2~4g，分2次主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染第四代头孢菌素•头孢吡肟cefepime•头孢匹罗Cefpirome•头孢克定Cefclidin•Cefozopran•Cefquinome•Cefluprenam•BO-1236•Cefoselis•FK-518•YM-40220第四代头孢菌素•对革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，包括对铜绿假单胞菌具良好抗菌作用；对第三代头孢菌素呈现耐药的肠杆菌属细菌可呈现敏感。对革兰阳性球菌作用强于第三代头孢菌素•对BushI组染色体介导的β内酰胺酶稳定性高于第三代头孢菌素，对细菌外膜通透性增加•血半衰期2h，主要自肾排出革兰阳性球菌革兰阴性杆菌厌氧菌第一代+3+1-第二代+2+2第三代+1+3第四代+2+4+1G+：四代≤一代≥二代＞三代G-：一代＜二代＜三代≤四代第三、四代头孢菌素抗菌活性头孢菌素药物铜绿假单胞菌肺炎链球菌第三代头孢曲松-+头孢噻肟-+头孢哌酮+-头孢他啶+-第四代头孢吡肟++头孢匹罗++β－内酰胺酶抑制剂抑酶谱抑酶强度入CSF稳定性诱导酶的产生他唑巴坦+++++++√+++++克拉维酸+++++×++++++舒巴坦+++++√+++++其他β-内酰胺类•头霉素：二代头孢+厌氧菌，对产ESBLs菌有效•氧头孢烯类：三代头孢+厌氧菌•单环β-内酰胺类：氨曲南，窄谱，对G-菌强大的活性•β-内酰胺类+酶抑制剂氨苄西林-舒巴坦：优立新、舒氨新阿莫西林-克拉维酸：安美汀替卡西林-克拉维酸：特美汀头孢哌酮-舒