抗血栓药物的合理应用

抗血栓药物的合理应用动脉粥样硬化和血栓形成是一个进行性过程年龄增长正常脂纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破裂/裂纹和血栓形成心肌梗死中风严重下肢缺血无临床特征心血管死亡心绞痛TIA间歇性跛行动脉粥样硬化血栓形成的临床表现DrouetL.CerebrovascDis2002;13(suppl1):1–6短暂性脑缺血缺血性脑卒中ACS：UA、MI外周动脉疾病：间歇性跛行静息痛坏疽坏死ACS中血栓形成是全身动脉粥样硬化血栓形成在心血管系统的体现。动脉粥样硬化血栓形成*是目前世界上导致死亡主要原因†128.717.812.69.165.1051015202530动脉粥样硬化血栓形成*感染和寄生虫性疾病癌症创伤肺疾病AIDS1.世界卫生报告,2002,WHOGeneva,2002.死亡率(%)*缺血性心脏病、脑血管病、感染性心脏病和高血压性心脏病;†WHO各成员国通过的世界性的定义(非洲、美洲、中东、欧洲、东南亚和西太平洋)动脉粥样硬化血栓形成明显缩短寿命AnalysisofdatafromtheFraminghamHeartStudyAMI=急性心肌梗死健康任何冠脉疾病史急性心梗病史卒中史1.Peetersetal.EurHeartJ2002;23:458–46602468101214161820Years-9.2岁-7.4岁-12岁60岁时平均预期寿命未阻塞的管腔血栓团块动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓形成引起引起斑块破裂处GPIIb-IIIa介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集GPIIb/IIIa纤维蛋白原动脉管壁血小板破裂的斑块动脉血栓：血流速度快，更依赖血小板的作用，因此治疗以抗血小板为主静脉血栓：血流速度慢，对血小板作用依赖性低，因此静脉血栓以抗凝血因子为主。附壁血栓：（心房心室中）血栓较大，比较复杂，未形成血栓时危险度低，以预防为主，治疗以抗血小板为主；已形成血栓时危险度高，治疗以抗凝血因子为主要措施。内皮损伤是血栓形成的基础内皮损伤暴露出胶原与组织因子分别激活血小板和凝血系统胶原组织因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布纤维蛋白原纤维蛋白血小板聚集凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集PollackCV,etal.TheJournalofEmergencyMedicine.2008(34)4:417-428血栓形成示意动画抗栓–抗血小板抑制血小板的粘附和聚集–抗凝血酶抑制凝血酶的产生和活性溶栓/纤溶–降解纤维蛋白血栓血栓栓塞性疾病治疗环氧化酶Cox抑制剂：阿司匹林联合的TXA2ADP受体拮抗剂–噻氯匹定(抵克力得)–氯吡格雷(波立维)血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂–单克隆抗体abciximab阿昔单抗–KGD环肽integrelin–非肽类tirofibanlamifiban–口服fradafibanxemilofiban血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂单克隆抗体、肽类衍生物等抗血小板药物抗凝药物间接凝血酶抑制剂：肝素、低分子肝素、类肝素直接凝血酶抑制剂：–重组水蛭素及其衍生物（hirulog，hirugen）–合成的低分子凝血酶活性部位抑制物argatrobin，efegatran等维生素K依赖性(IIVIIIXX)抗凝剂–主要为香豆素类，如华法林(口服抗凝剂OAC)重组内源抗凝剂–活化的蛋白C、抗凝血酶III、肝素辅因子II、组织因子途径抑制物TFPI凝血酶受体拮抗剂：凝血酶受体拮抗肽去纤维蛋白原制剂：去纤酶等ACS病人抗血小板、抗凝治疗STEMINSTEACS抗血小板阿司匹林氯吡格雷GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂……抗凝肝素低分子肝素因子Xa抑制剂………I类(1)应当迅速开始抗血小板治疗。首选阿司匹林，一旦出现胸痛的症状，立即给药并持续用药(证据水平A)。(2)阿司匹林过敏或胃肠道疾病不能耐受阿司匹林的患者，应当使用氯吡格雷(证据水平A)。(3)在不准备行早期PCI的住院患者，入院时除了使用阿司匹林外，应联合使用氯吡格雷9-12个月(证据水平A)。(4)准备行PCI的住院患者，置入裸金属支架者，除阿司匹林外还应该使用氯吡格雷1个月以上，置入药物支架者除使用阿司匹林外应该使用氯吡格雷12个月(证据水平C)。(5)准备行择期冠状动脉旁路移植术(CABG)，并且正在使用氯吡格雷的患者，若病情允许，应当停药5-7d。(6)除了使用阿司匹林或氯吡格雷进行抗血小板治疗外，还应当使用静脉普通肝素或皮下低分子肝素(LMWH)抗凝(证据水平A)。(7)准备行PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，还可以使用血小板膜糖蛋白(GP)Iib/IIIa受体拮抗剂。也可以在开始pcI前使用GpDMTa受体拮抗剂(证据水平A)。2007不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南抗血小板与抗凝治疗建议IIa类(1)持续性缺血，肌钙蛋白升高的患者，或者不准备行有创治疗，但有其他高危表现的患者，除了使用阿司匹林和TMWH或普通肝素外，并使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂依替巴肽或替罗非班(证据水平A)。(2)不准备在24h内行CABG的患者，使用低分子肝素作为UA/NSTEMI患者的抗凝药物(证据水平A)。(3)己经使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，并且准备行PCI的患者，使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。也可以只是在PCI前使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂(证据水平A)。IIb类对于没有持续性缺血、并且没有其他高危表现的患者，或不准备做有创治疗的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素以外，使用依替巴肽或替罗非班(证据水平A)。2007不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南抗血小板与抗凝治疗建议适应证：1、UA/NSTEMI如患者选择保守治疗，建议首选磺达肝癸钠。如患者拟进行早期介入治疗，也可以选择磺达肝癸钠。对于出血危险较高的患者，应该首选磺达肝癸钠，优于LMWH和UFH。推荐剂量：磺达肝癸钠，2.5mg，皮下注射，每日1次。最长治疗8天。2、ST段抬高心肌梗死(STEMI)STEMI患者如选择非选择性溶栓治疗，建议给予磺达肝癸钠辅助抗凝。STEMI患者接受保守治疗，建议给予磺达肝癸钠。推荐剂量:首次静脉注射2.5mg，以后2.5mg，皮下注射，每日1次，最长治疗8天。禁忌证–已知对磺达肝癸钠过敏的患者–明显临床活动性出血患者–急性细菌性心内膜炎患者–严重肾功能衰竭患者（肌酐清除率20ml/min）磺达肝癸钠ACS临床应用中国专家共识常规使用抗血栓药物具体用法阿司匹林：300mgpost!100mgpoqd氯吡格雷：300mgpost!75mgpoqd低分子肝素：4000iu皮下q12h磺达肝癸钠：2.5mg皮下qd替罗非班：5mg/100ml(8mlivst!6-8ml/h)怎样长期服用阿司匹林只要没有禁忌症，应该终身坚持服用阿司匹林服用阿司匹林要足量，每日75～325毫克有很好的疗效，具体用量应按医生指导胡大一《健康从“心”开始》第85页介入治疗的患者可联合使用抗血小板药除长期服用阿司匹林外，还可以联合使用抗血小板药以增强效果，如：–氯吡格雷–噻氯匹定ß－受体阻滞剂不能随便停用急性心梗后，至少应该连续服药2～3年。如果对药物的耐受很好，应该长期服用服用ß－受体阻滞剂不能随便停用，否则会诱发心绞痛，严重者可能会诱发心肌梗死胡大一《健康从“心”做起》第88～89页控制血压要达标蛋白尿每天大于1克伴糖尿病或肾损害冠心病患者＜125/75毫米汞柱＜130/80毫米汞柱＜140/90毫米汞柱《中国高血压防治指南》2005降压药要长期、规律服用不规律服药容易造成血压波动，损害心脑血管如何长期、规律服用？–定期监测血压–最好选用长效降压药，每日只需1次服药，不易漏服Thanks!