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抗高血压药高血压：血压高于140/90mmHg。分类：1、原发性高血压：约90%，病因不明2、继发性高血压：约10%抗高血压药：能降低血压而用于高血压治疗的药物。高血压抗高血压药用药目的:降低血压，改善症状减少脑血管意外、心力衰竭、肾功能衰竭等严重并发症的发生降低死亡率第一节——抗高血压药物的分类（一）利尿降压药1、噻嗪类利尿药：氢氯噻嗪2、袢利尿药：呋塞米3、保钾利尿药：螺内酯（二）钙通道阻滞药：硝苯地平（三）肾素-血管紧张素系统抑制药1、血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药：卡托普利2、血管紧张素Ⅱ受体阻断药：氯沙坦3、肾素抑制药：雷米克林（四）交感神经抑制药1、中枢性降压药：可乐定2、神经节阻断药：樟磺咪芬3、去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药：利血平4、肾上腺素受体阻断药：如普萘洛尔（1）β受体阻断药：普萘洛尔（2）α受体阻断药：哌唑嗪（3）α及β受体阻断药：拉贝洛尔（五）血管扩张药1、直接舒张血管平滑肌药：肼屈嗪2、钾通道开放药：二氮嗪第二节——常用的抗高血压药一、利尿药降压机制1、初期降压机制是排钠利尿，造成体内钠水负平衡，使细胞外液和血容量减少，导致心排出量降低，血压下降2、长期应用利尿药，血容量与心输出量逐渐恢复正常时，血压仍有持续性降低，机制可能为：（1）平滑肌细胞内钠浓度降低导致钙浓度降低，降低血管平滑肌对缩血管物质的反应性，增强对舒张血管物质的敏感性（2）降低动脉血管钠、水含量，减轻因细胞內液过度积聚所致的管腔狭窄，诱导血管壁产生扩血管物质，如激肽、PG等临床应用：可单用也可与其他药物联合应用治疗各类高血压，对老年高血压患者疗效较好不良反应：电解质紊乱（与保钾利尿药联合应用）、影响脂质、糖代谢二、肾上腺素受体阻断药（一）β受体阻断药药理作用与机制1、阻断心脏β1受体，降低心排出量；2、阻断肾小球旁器的β1受体，减少肾素分泌，抑制肾素-血管紧张素系统活性；3、进入中枢，阻断中枢β受体，降低外周交感神经活性；4、阻断外周去甲肾上腺素能神经末梢突触前膜β2受体，抑制正反馈调节；5、促进前列环素合成。临床应用适用于各型高血压患者，对高血流动力学及肾素活性偏高的青年高血压患者疗效较好。不良反应与注意事项（二）α受体阻断药药理作用与机制α1受体阻断药舒张小动脉、小静脉，降低立位和卧位血压。体内过程临床应用各型高血压，适用于高血压合并前列腺肥大的患者。不良反应与注意事项首剂现象α及β受体阻断药拉贝洛尔（labetalol）卡维地洛（carvedilol）三、钙通道阻滞药硝苯地平（nifedipine）药理作用对各型高血压均有降压作用，对正常血压影响不明显体内过程临床应用各型高血压，尤其是低肾素型高血压不良反应与注意事项尼群地平（nitrendipine）拉西地平（lacidipine）氨氯地平（amlodipine）四、肾素-血管紧张素系统抑制药RAS：是由肾素、血管紧张素及其受体构成的重要体液系统，在调节心血管系统的正常生理功能与高血压、心肌肥大、充血性心力衰竭等的病理过程中具有重要作用。RAS：体液系统、肾脏、心脏、血管、脑组织中RAS协同激肽系统调节局部的生理病理过程。RAS系统血管紧张素原肾素血管紧张素I血管紧张素Ⅱ糜酶旁路AT1受体AT2受体1.收缩血管，释放醛固酮升高血压2.促进细胞增殖肥大，心血管重构释放NO，部分对抗AT1受体作用ACERAS和激肽系统的关系激肽释放酶肾素激肽原缓激肽血管紧张素Ⅰ血管紧张素原激肽酶ACEⅡ失活肽血管紧张素Ⅱ缓激肽积聚缩血管、升高血压PGI2、PCE2、EDHF、NO血管紧张素Ⅱ生成减少ACEI血管舒张血压下降chymasesAngⅡ的心血管作用1、对血管的作用2、对心脏的作用3、对肾脏的作用血管紧张素原肾素ATⅡ心血管结构改变肾功能改变外周阻力改变1.直接收缩血管2.易化外周交感功能-增加NE释放-抑制NE再摄取-增加血管反应性3.中枢交感兴奋4.促进肾上腺髓质释放儿茶酚胺1.直接增加远曲小管Na+重吸收2.增加醛固酮分泌3.肾血流动力学改变-肾血管收缩-肾交感递质增加-肾交感张力增加1.局部效应-增加原癌基因表达-增加生长因子产生-增加细胞外基质合成2.血流动力学效应-增加心脏后负荷-增加血管壁张力快速升压反应慢速升压反应心血管肥厚与重构AT1ATⅠACEIiIAT1受体阻断药（一）血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药1、ACE抑制药的化学结构和构效关系：与ACE活性中心的Zn2+结合使之失活（1）含有巯基（-SH）：如卡托普利（2）含有羧基（-COOH）：如依那普利（3）含有磷酸基（POO-）：如福辛普利2、活性药与前药依那普利→依那普利酸，可与Zn2+结合福辛普利→福辛普利酸，可与Zn2+结合药理作用与机制降压特点1、降压时不伴有反射性心率加快，对心排出量没有明显影响2、预防和逆转心肌与血管构型重建；3、增加肾血流量，保护肾脏；4、改善胰岛素抵抗，预防和逆转肾小球基底膜的的糖化，不引起电解质紊乱和脂质代谢改变。降压机制1、抑制血浆与组织中ACE，减少AngⅡ的生成，降低循环系统与组织中AngⅡ，减弱AngⅡ的缩血管作用，降低外周阻力；2、减慢缓激肽降解，升高缓激肽水平，继而促进一氧化氮、前列腺素、降钙素基因相关肽生成，舒张血管；3、减弱AngⅡ对交感神经末梢突触前膜AT受体的作用，减少NA释放，抑制中枢RAS，降低中枢交感神经活性，使外周交感神经活性降低，降低外周阻力；4、抑制心肌与血管组织ACE的活性，组织AngⅡ促平滑肌细胞、成纤维细胞增殖与心肌细胞肥大；5、减少肾脏组织中AngⅡ，减弱AngⅡ的抗利尿作用AngⅡ，减少醛固酮的分泌，促进水钠排泄，减轻水钠潴留；6、改善血管内皮功能。体内过程临床应用各型高血压，尤其适合于伴有慢性心功能不全、缺血性心脏病、糖尿病肾病的高血压患者。不良反应与注意事项1、常见不良反应2、首剂现象3、咳嗽：依那普利、赖诺普利发生率较高4、高血钾5、低血糖6、肾功能损伤7、妊娠与哺乳8、血管神经性水肿9、含-SH化学结构的ACEI（二）血管紧张素Ⅱ受体阻断药氯沙坦(losartan)、缬沙坦(valsartan)、伊白沙坦(erbesartan)、坎替沙坦(candesartan)药理作用与机制1、AT1受体阻断药作用于细胞膜AT1受体，阻断AII经AT1受体介导的各种效应2、AT1受体被阻滞后，反馈性增加血浆肾素，致AII升高，但因AT1受体被阻滞，通过激活AT2受体发挥作用。因其可使缓激肽-NO途径激活，产生舒张血管、降低血压、抑制心血管重构作用有利于高血压与CHF的治疗。AT1受体拮抗药与ACE抑制药比较1、AII生成途径除ACE外，还存在非ACE途径，ACEI对非ACE途径如糜酶途径生成的AII无作用，因此，对AII生成的阻断作用是不完全的。而AT1受体阻断药能在AT1受体水平阻断AII的作用，对RAS的阻断作用较完全。2、ACEI在减少AII生成的同时，也抑制激肽酶II，使体内缓激肽积聚，可引起扩血管效应，有利于降压，但缓激肽在肺部积聚是引起ACEI主要不良反应干咳的重要因素。AT1受体阻断药则无此作用。3、由于AT1受体阻断药取消了对肾素释放的负反馈调节机制，使AII水平增高，对AT2受体发挥作用。体内过程临床应用高血压，尤其适用于伴有糖尿病、肾病和慢性心功能不全的患者。不良反应与注意事项第三节——其他抗高血压药一、中枢降压药可乐定（clonidine）药理作用1、兴奋延髓背侧孤束核突触后膜的α2受体，抑制交感神经中枢的传出冲动，使外周血管扩张，血压下降2、作用于延髓嘴端腹外侧区的咪唑啉受体，使交感神经张力下降，外周血管阻力降低，产生降压作用3、大剂量可乐定也可兴奋外周血管平滑肌上的α2受体，收缩血管体内过程临床应用中度高血压，适用于肾性高血压、伴有消化性溃疡的高血压患者。不良反应与注意事项利美尼定（rilmenidine）莫索尼定（moxonidine）二、血管扩张药优点：扩血管，降血压缺点：交感神经活性增高，增加心肌收缩力和心排出量；增强肾素活性，使循环中血管紧张素浓度升高，导致外周阻力增加和水钠潴留。肼屈嗪（hydralazine）药理作用与机制松弛小动脉平滑肌，对静脉作用较弱。体内过程临床应用中、重度高血压，老年人或伴有冠心病的患者慎用。不良反应与注意事项硝普钠（sodiumnitroprusside）药理作用与机制硝普钠为NO供体，促进NO合成，激活鸟苷酸环化酶，促进cGMP的形成，产生血管扩张作用。但不降低冠脉血流、肾血流、肾小球滤过率。体内过程临床应用：高血压急症、手术麻醉时控制性低血压、高血压合并心衰等。不良反应与注意事项米诺地尔（minoxidil）药理作用与机制钾通道开放药临床应用难治性严重高血压不良反应二氮嗪（diazoxide）钾通道开放药第四节——抗高血压药物的合理应用原则（一）有效治疗与终身治疗（二）保护靶器官（三）平稳降压（四）联合用药1、根据高血压程度选用药物2、根据病情特点选用药物3、抗高血压药物的联合应用4、平衡降压，避免降压过快过强5、个体化治疗