抗高血压药

概述：1、血压：是血液对血管壁的作用力。正是这种作用力的存在，才能不断克服阻力，推动血液流动，满足机体组织的需要。因此，血压是保证生命活动的基本要素。正常的血压值：收缩压90—140mmHg(根据机能状态可变)舒张压60—90mmHg决定血压的因素：外周阻力Ｃｏ．抗高血压药2.定义：能降低外周血管阻力，使动脉血压下降，治疗高血压的药物。3.高血压：以体循环动脉血压增高为主要表现的一种临床综合症。1999年WHO将高血压定义为：在未服抗高血压药时，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。①按病因分：a.原发性高血压，也成高血压病。是病因尚未清楚，而以血压升高为主要特征的一种独立性疾病。占高血压患者的90%以上，是抗高血压药的主要治疗对象。可能的原因有长期过度紧张，植物神经系统作用↑、肥胖、RAAS↑、食盐过多、遗传因素。PG、血管舒张素、缓激肽生成↓。b.继发性高血压：是某些疾病的症状，也称症状高血压，对因治疗即可降。如肾性高血压（肾炎、肾肿瘤、肾A硬化狭窄等）。内分泌功能障碍——甲亢，肾上腺皮质功能↑，药源性等。4.高血压分型：原发性（90%）和继发（10%）。②.按血压分类舒张压收缩压轻（90——99）140—159中（100——109）160—179重（≥110mmHg）≥180③按累及器官分类：Ⅰ期：心、脑、肾无病理变化。Ⅱ期：有心肌肥厚、眼底A硬化变细、蛋白尿其中一项者。Ⅲ期：心、脑、肾之一或以上有器质及功能损伤，有脑出血、心衰、心绞痛、心梗、肾衰、眼底出血或渗出一项者。另外——急进型与缓进型。高血压脑病。高危（收250、舒120mmHg以上）直接影响动脉血压调节的基本因素有外周血管阻力、心脏功能和血容量。这些因素主要通过①交感神经系统；②肾素-血管紧张素-醛固酮两个系统的调控来保持血压的相对稳定。5.影响因素：6、防高血压的措施：1）饮食疗法：“三低二高”低食盐、低热量、低脂肪、高钾、高Vc.2）精神疗法。3）适度体育锻炼。4）调整生活习惯。5）以药物治疗为主。（为主要措施）。(1)利尿降压药：氢氯噻嗪(3)肾上腺素受体阻断药①α1-R阻断药：哌唑嗪、特拉唑嗪等。②β-R阻断药：普萘洛尔、美托洛尔等。③α、β-R阻断药：拉贝洛尔等。第一节┃抗高血压药的分类（2）钙通道阻滞药:硝苯地平、尼群地平等。①血管紧张素转化酶（ACE）抑制药：卡托普利②血管紧张素Ⅱ受体阻断药：氯沙坦③肾素抑制药：雷米吉林（4)RAAS抑制药①中枢性交感神经抑制药：可乐定、甲基多巴等。②神经节阻断药：美加明、樟磺咪吩等。③去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药：利血平、胍乙啶等。(5)交感神经抑制药(6)血管扩张药①直接扩张血管药：肼屈嗪、硝普钠②钾通道开放药：吡那地尔③其他：吲达帕胺、酮舍林一、利尿降压药（基础降压药）氢氯噻嗪hydrochlorothiazide第一线抗高血压药是：利尿药、钙通道阻滞药、β受体阻滞药、ACE抑制药及血管紧张素Ⅱ受体阻滞药。第二节┃常用抗高血压药1.降压作用特点:①降压作用确切、温和、持久、平稳；②使收缩压和舒张压成比例地下降，对卧位和立位血压均能降低，无体位性低血压；③长期用药无耐受性。[药理作用]2.降压机理1.利尿排钠，降低血容量(初始用药)；2.由于胞内低钠，使Na+-Ca2+交换减少Ca2+内流↓→降低血管平滑肌对缩血管物质的敏感性(长期用药)。可诱导动脉壁产生扩张血管物质，如激肽、前列腺素等。3.临床应用单用于轻度高血压，作为基础降压药与其他降压药合用于各期高血压。4.不良反应长期大剂量使用可致低血钾，血脂、血糖、尿酸及血浆肾素活性升高，合用β受体阻滞药可降低肾素活性。氢氯噻嗪12.5-25.0mg/天，可使多数病人达到抗高血压的作用加大剂量，心血管病的发生率和死亡率增加二、钙通道阻滞药抑制胞外Ca2＋的内流，使血管平滑肌细胞内处于适当缺Ca2＋状态，导致血管平滑肌松弛、血管扩张、血压下降。药物:硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、尼卡地平和维拉帕米等。1、作用原理：阻断Ca2+通道，血管扩张→BP↓，主要为小A2、常用药物：长效类：氨氯地平。短效类：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓。二、钙通道阻滞药分类选择性钙通道阻滞药：Ⅰ类：维拉帕米，Ⅱ类：硝苯地平，Ⅲ类：地尔硫卓非选择性钙通道阻滞药：Ⅳ类：氟桂利嗪，Ⅴ类：普尼拉明，Ⅵ类三代：1、维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平2、尼莫地平、尼群地平、尼卡地平3、普尼地平、氨氯地平、苄普地尔第三代钙通道阻断药的特点1.无反射性交感神经兴奋；作用时间长2.阻断钙通道，降低细胞内钙含量，减少细胞内异常代谢产物的产生3.负性频率和负性肌力作用，减少心肌的耗氧，对缺血心肌有保护作用4.逆转高血压患者的心肌肥厚3、作用：1）短效类起效快，几分钟-几小时。长效类起效慢（1—2周），外周阻力越高，降压作用越明显，对正常人无降压作用。2）对心率的影响：一般不会引起HR加快，硝苯地平因降压快、强度高可引起HR↑、Co↑。（少用）3）对肾血流的影响：一般都能增加肾血流和肾小球滤过率、对伴肾功能不全或心绞痛者效果比较好。但硝苯地平久用可使肾素↑，水钠潴留。4、应用：1、中度、重度，顽固性高血压首选用药。2、对心功能不全者，并用βR药时，应慎重。3、心律失常、心绞痛、心肌梗死、冠心病等高血压者较好。4、不引起脂代谢紊乱，也不改变葡萄糖的耐受性5、明显扩张脑血管的药：尼卡地平、尼莫地平、尼群地平、硝苯地平、氟桂嗪。1.降压作用特点⑴降压作用强、快，临床上使用该药的缓释剂或控释剂；⑵反射性心率↑，心输出量↑，肾素活性↑。硝苯地平nifedipine2.各型高血压，尤以低肾素性高血压疗效好，可单用或与利尿药、β受体阻滞药、ACEI合用，以增强疗效，减少不良反应。3.不良反应：常见面部潮红、头痛、眩晕、心悸、踝部水肿。本品短效制剂可能会加重心肌缺血，故不应用于伴心肌缺血症。氨氯地平（Amlodipine）氨氯地平是新的二氢吡啶类药物，具有起效慢，作用时间长，生物利用度高等特点扩血管作用主要表现在外周动脉及冠状动脉，无反射性心动过速，对心率、房室传导、心肌收缩力无明显影响，可缓慢扩张肾动脉，减少心绞痛的发作次数，并能减轻或逆转左室肥厚，适用于治疗高血压。(一)β-R阻断药（普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等）。[药理作用]1.降压作用：口服2-3周，舒张压降低10~15%，合用利尿药增加降压效果。三、肾上腺素受体阻滞药普萘洛尔propranolol[特点]不引起体位性低血压，长期用药不易产生耐受性。降压作用缓慢、温和。[作用机制]与阻断β-R有关。1.减少心输出量。(阻断心脏β1-R)。2.抑制肾素分泌。阻断肾脏β-R，肾素分泌减少→打断RAAS形成。3.抑制外周交感神经活性：阻断突触前膜的β2-R，减少NA释放。4.中枢性降压：阻断血管运动中枢的β-R。5.增加前列环素（PGI2）的合成。[临床应用]1.轻、中度高血压，对心输出量偏高或血浆肾素水平偏高的高血压疗效较好。2.对伴有心绞痛、心律失常、脑血管病变的高血压病人也有显著效果。3.重度高血压患者，合用利尿药、血管扩张药。4.对青年患者疗效优于老年患者。5.应用时注意，个体差异大，由小量递增。美托洛尔阿替洛尔比心得安更优支气管哮喘、严重心力衰竭及重度房室传导阻滞者禁用。（二）α、β-R阻断药—拉贝洛尔[药理作用]1.降压作用：①竞争性阻断α1、β-R，阻断作用β-R大于α1-R（4~8倍）。减慢心率，减少心输出量，而降压。②血管扩张：阻断α1-R而降压，对α2-R无作用。3.适用于各型高血压伴有心绞痛的患者。i.v可治疗高血压危象。对心梗早期，降低心肌壁张力。4.不良反应较轻，但仍可诱发支气管哮喘，体位性低血压等。作用于RAAS的药物主要有:ACEI（血管紧张素转化酶抑制药）和AngⅡ（血管紧张素Ⅱ）受体拮抗药。四、肾素-血管紧张素系统抑制药(一)血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）是一个很强的血管收缩剂。（一）Angiotensin来源与作用：1、现代分子生物学研究证明，在血管、脑、肾等组织中存在着肾素、血管紧张素源的mRNA，局部有相关的基因表达→在组织中存在独立的RAAS，该系统以旁分泌及自分泌方式对心血管及神经系统的功能甚至结构起调节作用。2、作用：促进血管收缩及NA的释放。促进血管平滑肌细胞生长、增殖。促进心肌细胞的生长、增殖。增加蛋白质合成及细胞体积。四、肾素-血管紧张素系统抑制药ACEI①降压时不伴有反射性心率加快，对心排血量无明显影响；②可防止或逆转高血压患者的血管壁增厚、心肌肥大和心肌重构；ACEI作用特点：③能增加肾血流量，保护肾脏；④能改善胰岛素抵抗，不引起电解质紊乱和脂质代谢改变；⑤久用不易产生耐受性。卡托普利（captopril，巯甲丙脯酸、开博通）【体内过程】口服F约70％，空腹服用增加其吸收。口服后15～30min开始降压，降压维持续8～12h，主要以原形中尿排出。不易透过血脑屏障。【药理作用】抑制血管紧张素I转化酶（ACE），使血管紧张素I转化为血管紧张素Ⅱ减少，降低外周阻力。卡托普利血管紧张素原肾素AngⅠACEATⅡ（AngⅡ）→收缩血管，促进NA释放，醛固酮分泌。（-）降压机制：①抑制整体及血管局部ACE,减少AngⅡ形成；②抑制ACE，减少缓激肽降解，增强扩血管效应；③减少肾脏组织中AngⅡ的生成，抑制醛固酮分泌，促进水钠排泄。缓激肽①可激活血管内皮L-精氨酸及NO生成，②刺激细胞膜磷脂游离出花生四烯酸（AA），促进前列腺素合成，增强扩血管效应。ACE抑制药对心、脑、肾等器官有保护作用，能减轻心肌肥厚，阻止或逆转心血管病理性重构。对伴有心衰、糖尿病、肾病的高血压病人，ACE抑制药为首选药[临床用途]1.治疗各型高血压，对高肾素型高血压和肾性高血压较好。2.治疗充血性心力衰竭与心肌梗死：能降低心肌梗死并发心衰的病死率，能改善血液动力学和器官灌流。1.刺激性干咳、血管神经性水肿、高血钾（因减少醛固酮分泌）等。2.久用可降低血锌可致皮疹、嗜酸细胞增多、味觉及嗅觉改变。3.高血钾及妊娠初期禁用(因使胎儿生长迟缓)。耐受性良好，但应从小剂量开始使用。【不良反应】安全、有效、耐受性好、有心、脑、肾保护作用AT1亚型:主要分布在血管、心肌，脑、肾和肾小球旁细胞，其功能与心血管调节和分泌醛固酮有关AT1受体阻断药物有：氯沙坦Losartan、厄贝沙坦Irbesartan、缬沙坦Valsartan等血管紧张素Ⅱ受体(AT1)阻断药氯沙坦为非肽类AngⅡ受体拮抗药。【作用】氯沙坦可选择性地与AT1结合，阻断AngⅡ引起的血管收缩及醛固酮分泌等作用，从而降低血压。尚有增加尿酸排泄。（二）血管紧张素Ⅱ受体拮抗药【临床应用】各型高血压，效能与依那普利相似，50mg/次/日，即可有效控制血压。用药3～6d可达最大降压效果。【不良反应】与ACEI相似。主要有头晕、高血钾和体位性低血压，不致咳嗽及血管神经性水肿。早期妊娠期不用氯沙坦，可引起胎儿损伤或死亡。动物乳汁中药物显著增加，也不用于哺乳期患者.一、中枢性降压药可乐定：（clonidine）:也叫可乐宁，氯压定，110降压片。为咪唑衍生物。(一)作用：1、降压作用特点：1）较强、较快，30—60分钟起效，2—4小时达峰，维持6—10小时2）静脉给药：BP先升后降（升压短弱，降压强久）。Po只有降压。3）降压的同时RH↓、Co↓。2、镇静、镇痛、减慢胃肠运动和胃酸分泌。第三节其他经典抗高血压药1、最新的研究证明其可以激动延髓腹外侧尖嘴部I1—咪唑林受体使外周交感活性↓—BP↓2、以前认为：可乐定选择性激动延脑孤束核次一级神经元突触后膜的α2R使血管运动中枢功能↓。外周交感活性↓-BP↓3、激活外周NA能N突触前膜的α2R，引起负反馈→NA释放↓→BP↓激活外周NA能N突触后膜的α1R→血管收缩→BP↑（短、弱）(二)作用机制4、促进阿片肽的释放→中枢