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临床路径及其操作2017.8医务部孙小巍.目录CONTENTS临床路径的出台背景Part01临床路径的概念Part02临床路径的指导思想Part03临床路径的实施Part04临床路径的数据填报Part05.Part01临床路径的出台背景◆诊疗行为亟待规范的需要：各级医生对疾病的认知和临床经验存在差异，当疾病明确诊断后，在同一治疗原则下，各医生的治疗方法存在很大差异。◆保证医疗安全的需要:目前患者的健康需要不断提高，法律意识和维权意识不断增强，因医疗质量缺陷引发的医疗纠纷数量不断上升。实行临床路径模式，规范医疗行为的同时，既保障了患者的就医安全，又保护了医务人员自身的安全。◆解决百姓“看病难看病贵”问题的需要：临床路径管理寻找符合成本-效益的最佳治疗护理模式，将诊疗、护理标准化；提高了患者满意度，缩短了平均住院天数，降低了平均住院费用。◆来自医保部门巨大压力的需要：医疗费用的上涨已经超出国家医保水平的承受能力，医保部门限定了患者的最高费用。◆适应医改的需要：临床路径管理工作作为公立医院改革重点内容之一，直接关系到患者看病就医体验和切身利益，决定着深化医改能否得到群众的支持和拥护以及医改的成功与否。临床路径的出台背景国家发布的通知国家发布的通知我院颁布的文件.Part03临床路径的概念临床路径（2012）是指由医疗、护理和相关专业的人员对某些病种或手术，以循证医学依据为基础，以提高医疗质量、控制医疗风险和提高医疗资源利用率为目的，制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以达到规范医疗服务行为、减少资源浪费、使患者获得适宜的医疗护理服务的目的。临床路径的核心（2015）是将某种疾病（手术）关键性的检查、治疗、操作、护理等活动标准化、程序化，确保患者在正确的时间，正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。临床路径的概念.Part03临床路径的指导思想临床路径制定与实施的指导思想标准化、规范化原则持续改进原则不断修订和改进临床路径实施中的技术和管理环节，使临床路径逐步完善，最终达到科学、合理和使用的目标。以数据分析为依据病种的选择、文本的制定、过程的控制和结果评价均以临床路径管理的相关数据为基础。基于循证医学的理念.Part04临床路径的实施《临床路径管理记录》一、科室临床路径实施小组成员二、科室临床路径实施小组职责三、临床路径个案管理员职责四、临床路径工作流程五、临床路径实施流程图六、临床路径实施各级医师职责七、科室临床路径培训八、临床路径信息报表（每月一次）九、科室临床路径评估改进分析及会议记录(每季度一次)临床路径个案管理员由各科室临床路径联络员担任，主要履行以下职责：1.负责实施小组与指导评价小组的日常联络；2.在科主任的领导下负责临床路径文本的起草工作；3.指导每日临床路径诊疗项目的实施；4.指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；5.根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组及医务部报告。临床路径个案管理员临床路径实施小组表单修订原则因《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》等诊断依据改变，或科室根据变异或退出原因统计、分析，且有数据支持，需要修订表单的，由个案管理员提交申请，科主任签字后报医院临床路径管理委员会，批准后可修改，修改后经临床路径日常管理办公室审核后方可使用。科室、科系讨论后变异分析与记录临床路径准入标准患者进入临床路径的患者诊疗计划护理人员执行医疗计划，并协助做好变异监测部分退出临床路径临床路径退出标准依据出院标准及时出院分析变异原因、提出改进建议临床路径实施流程图入径原则变异退出变异完成路径执行路径完成变异/退出原则入径原则原则上诊断明确、第一诊断为临床路径病种的、无严重合并症或并发症（诊疗方案不需要改变，预期能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目），均应进入相应路径；如有未入径病例，须在“请输入不纳入临床路径原因”中详细填写不纳入原因1、进入临床医疗.进入电子病历界面，点击“更多”按钮，选择“临床医疗”模块（如下图）临床医疗模块是对病人纳入路径情况的管理，包括添加诊断路径，纳入路径，编辑纳入路径的执行节点和诊疗、护理、医嘱工作的监控，以及变异退出情况的管理。临床路径纳入的操作临床路径纳入的操作2、添加诊断并纳入路径选择需要录入诊断的患者，双击临床路径纳入的操作2、添加诊断并纳入路径添加诊断，然后选择“临床路径执行”3、纳入、不纳入路径.点击临床医疗诊断界面下方的“临床路径执行”按钮（如下图底部蓝色的按钮），可以将本患者纳入路径，也可以选择不纳入路径。临床路径纳入的操作3.1、不纳入路径.点击“不纳入按钮”（如上图黄色闪电按钮），出现下图所示弹窗，选择不纳入路径原因，提交，本患者的此条路径的治疗记录将不被纳入路径。临床路径纳入的操作3.2、纳入路径.点击“纳入“按钮，进入下图所示窗口，表示纳入成功，本患者将按照路径的标准治疗流程规则进行治疗。临床路径纳入的操作4、路径执行过程操作.流程图的红色节点表示正在执行中的节点，黄色的节点表示已执行的节点，灰色的节点表示还未执行的节点，绿色的节点表示准入或完成节点，没有实际的工作要求，仅指示开始或完成。临床路径执行的操作5、签名、标记完成.路径执行的过程中，需要确认对该患者的诊疗、护理、和医嘱工作的执行情况，执行内容为当前节点的一级医嘱及一级医嘱下的二级代表医嘱。“医嘱对照”作用是让自动对照患者执行了哪些医嘱，表示：完成，自动签名。“标记完成”，表示：完成，未签名“确认有未做项”，表示：未完成，有签名，只有全部签名后才能进入“下一节点”。临床路径执行的操作6、执行下一节点.当前节点的各项工作都已经“签名”的工作表明该节点基本执行完毕，需要执行下一节点时，点击“下一节点”按钮，确认当前节点的完成时间，点击“确定执行”，即开始下一个节点的执行过程。临床路径执行的操作临床路径执行的操作有未完成节点工作时，无法进入下一节点，弹出如下提示：6、执行下一节点变异/退出原则•变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。根据变异后是否需要改变原诊疗方案，其结果表现为变异完成和变异退出两种情况.•出现以下情况之一时，应当退出临床路径：1.在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；2.在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式的；3.对入院第一诊断进行修正的；4.因合并症或检查发现其他疾病，需转科治疗内容的；5.患者主动要求退出的；6.发现患者因诊断有误而进入临床路径的；7.其他严重影响临床路径实施的情况。变异的操作7.1、节点超时变异原因填好之后，提交即可。.执行下一节点时，当前节点存在必做未做的医嘱项，必须要填写医嘱原因变异原因分类从下方的下拉菜单选择，选择好以后点击应用到选择，然后点变异原因列填写变异原因，提交，方可执行下一节点。变异的操作7.2、必做项未做退出的操作8、变异退出路径点击“退出路径”按钮，需要填写路径便已退出原因，如下图所示，填好之后，提交本患者就从所属的路径退出了。变异的处理1.记录：医务人员应当及时将变异情况记录在临床路径表单中和病程记录中，记录应当真实、准确、简明。2.分析：经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。3.报告：经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。4.讨论：对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。.Part05临床路径的数据填报变异分析与记录临床路径准入标准患者进入临床路径的患者医疗计划护理人员执行医疗计划，并协助做好变异监测部分退出临床路径临床路径退出标准依据出院标准及时出院分析变异原因、提出改进建议以数据分析为依据每位经治医师必须填报数据.点击临床路径左侧的“患者信息”按钮（如下图），可以编辑当前患者的信息以及临床路径的发展情况。填报患者信息.填报患者信息临床路径联络员上报数据查询方法选择“路径监控”——“路径分析”，按路径或专业选择需要查询的路径信息临床路径联络员上报数据查询方法1、通过路径分析查询临床路径联络员上报数据查询方法1、通过路径分析查询出现如下界面，核对科室，导出Excel。注意：通过路径分析查询的数据为实时数据，建议月底统计临床路径联络员上报数据查询方法2、路径报表选择“路径报表”——“科室报表”，输入出院时间，“搜索”——“下一页”。注意：通过路径报表查询的数据只能看，不能动临床路径联络员上报数据查询方法路径监控——病历分析（平均住院日）选择“路径监控”——“病历分析”——“更多条件”——“出院日期”——“核对科室”临床路径联络员上报数据查询方法路径监控——病历分析（费用）其他操作同前，选择一个患者，双击——“基本情况”，查看费用会诊签到医生站---综合管理---会诊签到双击弹出会诊请求票---在签到人员处写上音位码---签到存盘THANKS.