抗高血压药物的副作用及处理

1抗高血压药物的副作用及处理龙华医院药剂科顾希钧教授2常用的六大类降压药物•利尿剂•β受体阻滞剂•α受体阻滞剂•钙拮抗剂•血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)•血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)3利尿剂•通过其利尿和利钠作用减少循环血容量、并通过减少血管壁中钠离子的含量降低血管张力。•利尿剂广泛用于心力衰竭和高血压的治疗，并在这些疾病的治疗中发挥着举足轻重的作用。•由于对这一类药物不良反应认识的普及，通过合理的合并用药，大大减少了不良反应的发生。4利尿剂-常见的副作用•电解质紊乱（低钾、低钠、低氯、低钙、低镁）•体位性低血压或血压下降•血尿酸升高、痛风•糖耐量减低•脂质代谢紊乱•氮质血症5利尿剂-副作用的处理(1)1.电解质紊乱（低钾、低钠、低氯、低钙、低镁）补充电解质：口服或静脉补钾是最常采用的方法，在补充过程中应注意复查电解质。对其它的电解质并非常规补充。与保钾利尿剂或ACEI/ARB合用：小剂量的噻嗪类利尿剂（12.5～25mg）与保钾利尿剂或ACEI/ARB合用时一般可以不要额外补钾，但由于个体差异较大，故在用药早期应注意复查血钾。2.体位性低血压或血压下降常见于老年人、血容量不足、同时应用扩血管药物或大剂量静脉应用襻利尿剂的情况下。在心力衰竭患者应用利尿剂情况下加用ACEI等其他降压药物时，为避免首剂低血压的发生，需要从小剂量开始，必要时在停用利尿剂1～2天后加用ACEI。6利尿剂-副作用的处理(2)3.血尿酸升高、痛风是大剂量长期应用利尿剂的不良反应。在心力衰竭患者比较常见。应定期测定血尿酸水平，必要时加用降尿酸药物如别嘌呤醇。4.糖耐量减低是大剂量长期应用利尿剂的不良反应。应尽量减少用药剂量以避免之，对于剂量不能降低的患者，注意适当减轻体重、增加活动量。7利尿剂-副作用的处理(3)5.脂质代谢紊乱是大剂量长期应用利尿剂的不良反应。表现为甘油三酯和胆固醇升高，必要时采用调脂药物治疗。6.氮质血症常见于大剂量使用利尿剂、或与其它扩血管药物合用引起循环血容量不足时。在心力衰竭患者，与利尿剂有关的氮质血症比较常见，治疗的方法包括适当减少利尿剂剂量，必要时适当扩容。8β受体阻滞剂•通过对肾上腺素能β受体的阻断，抑制交感神经系统对机体的作用。β1受体阻滞可减低心率、心肌收缩力、心脏传导，以及由肾上腺素能介导的肾素释放和脂肪分解。β2受体阻滞可增加支气管阻力，抑制儿茶酚胺介导的糖代谢。•国内用于临床的主要有非选择性的β受体阻滞剂如普萘洛尔、卡维地洛；和选择性β受体阻滞剂如阿替洛尔、美托洛尔和比索洛尔。9β受体阻滞剂-常见的副作用•体位性低血压•支气管痉挛•加重外周循环性疾病•心动过缓、传导阻滞•心力衰竭加重•脂质代谢异常•掩盖低血糖症状•抑郁•乏力、阳痿10β受体阻滞剂-副作用的处理(1)1.体位性低血压比较常见，尤其在老年患者、剂量比较大时，为避免其发生，应嘱患者在体位变化时动作应缓慢，必要时减少用药剂量。2.支气管痉挛一般来说禁用于患支气管哮喘和慢性阻塞性肺部疾病的患者。对于一些肺部疾病较轻，而同时具有β受体阻滞剂治疗强烈适应症（如慢性左心室功能不全、急性心肌梗死）时，可以考虑小剂量试用对β1受体选择性较高的药物如比索洛尔，用药后应密切观察患者症状，如无不适，可以进行长期用药。必须提出的是，这种对β1受体的相对高选择性是相对的，在使用剂量较大时，仍然可以表现出对β2受体的阻断作用。11β受体阻滞剂-副作用的处理(2)3.加重外周循环性疾病是药物对β2受体阻滞，导致外周血管收缩，在原来患有闭塞性外周血管病的患者，可以使肢端苍白、疼痛、间歇性跛行症状加重。因此对这类患者，也禁用或慎用。4.心动过缓、传导阻滞为药物对β1受体的阻断，对心脏的负性频率和负性传导作用所致。近年来认为，β受体阻滞剂引起心动过缓是药物发挥作用的表现形式，应根据心室率的下降来决定β受体阻滞剂的用药剂量。用药后患者在白天清醒安静时心室率维持在50～60次/分是临床上理想的治疗目标。如果用药后出现明显的窦房阻滞或窦性停搏，应考虑停用或减量β受体阻滞剂。使用β受体阻滞剂后如出现II度或II度以上的房室传导阻滞，应停用或减量β受体阻滞剂。12β受体阻滞剂-副作用的处理(3)5.心力衰竭加重在国内外的治疗指南中，明确提出，对所有没有β受体阻滞剂应用禁忌症、心功能II、III级的心力衰竭患者，应常规使用β受体阻滞剂。但β受体阻滞剂具有潜在的加重心力衰竭症状的作用，主要表现在开始使用β受体阻滞剂后的1～2月之内。在心力衰竭患者应用β受体阻滞剂时应特别注意：①充分利尿②开始时用很低的起始剂量，耐受良好，则逐渐增量（通常每2周增加剂量一次）至目标剂量或最大耐受剂量③注意可能发生的不良反应，包括低血压、液体潴留、心力衰竭恶化或心动过缓和心脏阻滞，并根据情况适当调整药物剂量④对症状不稳定或需要住院治疗的心功能IV级患者，不推荐使用β受体阻滞剂⑤对急性左心衰患者，禁用β受体阻滞剂13β受体阻滞剂-副作用的处理(4)6.脂质代谢异常表现为血甘油三酯、胆固醇升高、HDL-C降低。在大剂量长期用药时可发生。建议选用β1选择性或β1高选择性的β受体阻滞剂，可以减轻或减少药物治疗带来的脂质代谢紊乱。必要时可以考虑选用调血脂药物治疗。7.掩盖低血糖症状由于药物的对β1受体的阻断作用使心率下降，引起可以掩盖早期的低血糖症状（心悸）。大量的临床研究证实，β受体阻滞剂在糖尿病患者带来的效益，远远大于这种副作用所引起的后果。因此，在有明确β受体阻滞剂治疗适应证（如冠心病后、心力衰竭）的患者，可常规使用β受体阻滞剂。14β受体阻滞剂-副作用的处理(5)8.抑郁是对神经突触内β受体的阻断影响神经递质的释放或灭活所致。出现明显的症状时，应考虑停药，也可以考虑换用水溶性β受体阻滞剂如阿替洛尔。9.乏力、阳痿大剂量长期使用可能发生。必要时停药。对具有β受体阻滞剂治疗强烈适应证的患者，可以考虑试用另一种β受体阻滞剂。15α受体阻滞剂•通过对肾上腺素能α受体的阻断，抑制交感神经系统对机体的作用。主要用于治疗高血压。对心力衰竭和冠心病的疗效没有被证实。作用于中枢的α受体阻滞剂（如可乐宁）由于其副作用较明显目前已经很少使用。主要作用于外周的α受体阻滞剂常用的有哌唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔等。16α受体阻滞剂-常见的副作用•体位性低血压•心动过速•水钠潴留•一般反应17α受体阻滞剂-副作用的处理1.体位性低血压该类药物的主要不良反应，在首次给药时、老年患者更容易发生。为避免首剂低血压的发生，建议首次给药放在睡觉前，且首剂减半。在给药过程中，嘱患者在体位变化时动作应慢，必要时减少给药剂量或换用其它种类的降压药物。2.心动过速药物扩血管作用反射性激活交感神经系统所致。为减轻这种副作用的发生，常和β受体阻滞剂合用治疗高血压。3.水钠潴留长期应用可能引起这种不良反应，同时药物的降血压作用减弱。合用利尿剂可以减轻或避免其发生。4.一般反应包括头晕、头痛、乏力、口干、恶心、便秘、皮疹等，必要时停药。18钙离子拮抗剂•抑制细胞外Ca2+的内流，能松弛平滑肌、舒张血管，使血压下降，从而发挥负性肌力作用、负性频率和负性传导作用；心肌缺血时起到保护作用；增加冠脉和脑血管流量；舒张外周血管，解除痉挛。双氢吡啶类的钙拮抗剂目前在临床上主要用于治疗高血压，常用的有硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平等。非双氢吡啶类钙拮抗剂主要用于抗心律失常（如维拉帕米）、和冠心病心绞痛（如硫氮卓酮）。19钙离子拮抗剂-常见的副作用•体位性低血压•心动过速•头痛、颜面潮红、多尿•便秘•胫前、踝部水肿•心动过缓或传导阻滞•抑制心肌收缩力•皮疹和过敏反应20钙离子拮抗剂-副作用的处理(1)1.体位性低血压并非很常见，主要在与其它降血压药物合用时发生，多发生于老年患者。嘱患者用药后变换体位时速度应慢可以减少这种不良反应的发生，必要时降低药物剂量。2.心动过速药物扩血管反射性激活交感神经系统所致。必要时可与β受体阻滞剂合用以减少其发生，但应该注意的是应避免将非双氢吡啶类的钙拮抗剂与β受体阻滞剂合用，以免加重或诱发对心脏的抑制作用。3.头痛、颜面潮红、多尿药物的扩血管作用所致。随用药时间的延长症状可以减轻或消失，如症状明显或患者不能耐受，可以换用另一类的降血压药物。4.便秘药物影响肠道平滑肌钙离子的转运所致，是钙拮抗剂比较常见的副作用。可同时使用中药缓泻药物以减轻症状，必要时换用其它药物。21钙离子拮抗剂-副作用的处理(2)5.胫前、踝部水肿常见副作用。与利尿剂合用时可以减轻或消除水肿症状。6.心动过缓或传导阻滞多见于非双氢吡啶类钙拮抗剂。常在与β受体阻滞剂合用、或存在基础的窦房结、房室结功能障碍时发生。一旦出现应停药或减少用药剂量。对存在窦房结、房室结病变的患者，禁止使用非双氢吡啶类钙拮抗剂。7.抑制心肌收缩力多见于非双氢吡啶类钙拮抗剂。由于钙拮抗剂用于治疗心力衰竭的疗效不肯定，故目前普遍认为对心力衰竭患者，不推荐使用任何钙拮抗剂，除非患者存在难以控制的高血压。8.皮疹和过敏反应发生率很低，出现后应停药。22血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）•ACEI降低将血管紧张素I转化为血管紧张素II的酶的活性，进而降低升压物质血管紧张素II的含量，以及血和尿中醛固酮浓度，从而扩张血管、减小周围血管阻力而降低血压。在心衰患者中减轻前、后负荷，减轻左心室重构。目前广泛用于高血压、心肌梗死、心力衰竭治疗的一类药物。这类药物包括卡托普利、依那普利、西拉普利、苯那普利、培垛普利、雷米普利等。23ACEI-常见的副作用•咳嗽•肾功能减退、蛋白尿•高钾血症•低血压•肝功能异常、味觉和胃肠功能紊乱•皮疹、血管神经性水肿24ACEI-副作用的处理(1)1.咳嗽是最常见的不良反应，其发生率为10～30%不等，与给药剂量无关，随用药时间的延长症状也不呈缓解趋势。症状可以相当严重而影响患者的正常生活，部分患者因此不能耐受。为无痰干咳，夜间为重，常影响患者睡眠。在减少用药剂量并给予止咳药物后，一部分患者能继续耐受治疗；症状严重的患者需要停药或换用ARB等其他降压药。2.肾功能减退、蛋白尿由于ACEI主要扩张肾小球出球小动脉，降低肾小球的滤过压，可以使肾小球滤过率呈不同程度的降低，从而出现程度不等的血肌酐升高现象，在存在基础肾功能不全或心力衰竭患者更易发生。为避免或减轻用药后血肌酐升高，临床上常采用小剂量起始，密切观察用药后的血肌酐变化，用药后血肌酐升高超过基础状态的50%或绝对值超过2.5mg/dl，应考虑停药。一般认为在血肌酐水平大于3mg/dl时应避免使用ACEI。ACEI使用早期可以出现一过性蛋白尿，一般不影响治疗，随着用药时间的延长，蛋白尿的排泄可以减少或消失。事实上，ACEI对存在高血压肾损害或糖尿病肾病的患者，可以显著减少尿微量白蛋白的排泄量。25ACEI-副作用的处理(2)3.高钾血症是用药后抑制醛固酮的释放所致。在合用保钾利尿剂或口服补钾时更容易发生。在服用ACEI的患者，同时口服补钾应非常慎重，并减少补钾的剂量，密切观察血钾的变化，在调整ACEI剂量时尤其如此。4.低血压首剂低血压是这类药物常见的不良反应，尤其在老年、血容量不足和心力衰竭患者容易发生。为避免首剂低血压的发生，推荐采用小剂量起始（如卡托普利3.125～6.25mg），在同时使用利尿剂的患者，加用ACEI前暂停或减少利尿剂的应用。26ACEI-副作用的处理(3)5.肝功能异常、味觉和胃肠功能紊乱可能出现一过性转氨酶升高，一般不影响治疗。少数患者用药后出现腹泻而不能坚持服药，可以试用另一种ACEI或者停药。6.皮疹、血管神经性水肿为药物的过敏反应，一旦出现应立即停药。罕见引起喉头水肿窒息的报道。27血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)•通过对血管紧张素IIat1受体的拮抗作用，阻断血管紧张素II的大多数病理作用而发挥疗效。目前临床上推荐用于以下病症的高血压患者：有使用ACEI的指征，但不能耐受ACE