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热射病——疑难护理病历讨论崂山院区门急诊2015年6月15日•冯英：首先向大家介绍热射病的概述•热射病：热射病是指因高温引起的人体体温调节功能失调，体内热量过度积蓄，从而引发神经器官受损。是一种致命性急症，又称中暑高热，姜惠汇报：病史患者刘树花，女性，43岁，因“发热伴腹泻三天”于2016年5月17日02：40留急诊抢救室观察。患者三天前于当地医院就诊，给与安痛定、地塞米松等药物治疗，效果不佳。•查体•患者神志清，言语不能，面色潮红，呼吸急促，口唇无发绀，查体不配合，肌力Ⅱ-Ⅲ。口角旁及衣服上可见较多呕吐物。T:40.7℃P:110次∕分；R:30次/分BP:130/70mmHgSPO2:95％辅助检查WBC12.68×109；中性粒细胞比率81.7%；血小板157×109；Na118mmol/h；K3.1mmol/h；GLU：10.4mmol∕L。胸部CT示：肺纹理增粗肺部感染。既往史：流产术后一年，肾结石病史数月。过敏史：酒精。患者一年前因宫外孕流产后，出汗多，长期棉衣棉裤，进入5月份以来患者仍穿棉衣棉裤，偶尔生炉子。产热较多，散热少。王雪：医疗诊断•1热射病(中暑高热)•2.电解质紊乱（低钾低钠）•4.流产术后入院后的紧急处理入院后立即予压舌板使用，心电监护，面罩吸氧6L∕分吸氧，冰袋、冰帽使用，温水擦浴，开放两路静脉通路，抽血及血气送检测。•病情变化•5月17日•7:00T41℃,P98次/分,R20次/分,BP119/65mmHg•16:00给与腰椎穿刺，无异常，T41.1℃•17:42静滴0.9%NS500ml+氢化可的松100mg时，患者出现皮肤发红，呼之不应，双侧瞳孔2mm,对光反应迟钝，给与地塞米松5mg静脉推注，30分钟后患者神志转清。其他治疗措施给与亚低温治疗仪、温水擦浴、保肝、保胃、营养心肌、营养神经、补液，纠正电解质紊乱等治疗措施。•病情变化•5月18日•6:00T38.9℃P94次/分R30次/分BP115/52mmHg•17：00WBC11.92×109，中性粒细胞比率85.9%，血小板27×109•病情变化•5月19日•6:00T38.5℃P82次/分R23次/分BP105/74mmHg•血常规：WBC13.77×109，中性粒细胞比率10.23%，血小板33×109•血Na+135mmol/h；•血K+3.7mmol/h；21：36患者体温38～39℃，呼之不应，压眶无反应，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，给与吸痰，吸出黄白粘性分泌物（增补充诊断：肺部感染）•）•病情变化•5月20日•6:00T38.5℃P82次/分R23次/分BP105/74mmHg•血常规：9.37×109，中性粒细胞比率86.3%，•血小板31×109，CRP10.81mg/h，餐后血糖10mmol/L5月20日神经系统:神志清，表情淡漠，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,肌力Ⅲ级；呼吸系统：双肺呼吸音粗，有少许痰鸣音；出血现象：双肩部及背部皮肤可见皮下出血，后背局部皮肤可见皮疹。冯英：中暑的定义•是指在高温和热辐射的长时间作用下，机体体温调节障碍，水、电解质代谢紊乱及神经系统功能损害的症状的总称。重度中暑的分型及表现•⑴热痉挛：多见于健康青壮年人。在高温环境下进行剧烈运动，大量出汗后出现肌肉痉挛性、对称性和阵发性疼痛，持续约3分钟后缓解，常在活动停止后发生。无明显体温升高。•⑵热衰竭：此型最常见，多见于老年人、儿童和慢性疾病病人，在严重热应激时，由于体液和血纳丢失过多，补充不足所致。表现为疲乏、无力、眩晕、恶心、呕吐、头痛等。可出现呼吸增快、肌痉挛、多汗。体温可轻度升高。•(3)热射病：热射病是指因高温引起的人体体温调节功能失调，体内热量过度积蓄，从而引发神经器官受损。是一种致命性急症，又称中暑高热，热射病的临床表现以高热、无汗、意识障碍“三联征”为典型表现。高热：病人直肠温度可达41℃，甚至高达43℃。皮肤干燥、灼热而无汗。神经系统症状：如不同程度意识障碍、嗜睡、木僵甚至昏迷。循环及呼吸系统表现：血压升高、咳嗽、哮喘、呼吸困难、甚至呼吸衰竭等现象。此型可发生于任何年龄，但以老年人或有心血管疾病病人较多见。热射病的主要发病机制•人体受外界环境中热原的作用，体内热量不能通过正常的生理性散热以达到热平衡，致使体内热蓄积，引起体温升高。热射病的主要发病机制•1.初起，可通过下视丘体温调节中枢调节加快心输出量和呼吸频率，皮肤血管扩张，出汗等提高散热效应。•2.体内热进一步蓄积，体温调节中枢失控，心功能减退、心输出量减少，汗腺功能衰竭，使体内热进一步蓄积，体温骤增。体温达42℃以上，可使蛋白质变性，超过50℃数分钟细胞即死亡。•3.病理：脑有充血、水肿和散在出血点，神经细胞有变性；心肌有混浊肿胀，间质有出血；肺有瘀血和水肿；肝肾损害表现。临床上热射病分型•1．劳力性热射病：多在高温、湿度大和无风天气进行重体力劳动或剧烈体育运动时发病。•2．非劳力性热射病：在高温环境下，多见于居住拥挤和通风不良的城市老年体衰居民。张婧提出：护理诊断⒈体温过高：与体温调节中枢功能障碍有关；⒉清理呼吸道无效：与肌力减低有关；3.水电解质紊乱：与大量体液丢失及呕吐有关；4.有皮肤完整性受损的危险：与使用亚低温治疗仪使用有关；5.潜在并发症：低血容量性休克、出血、脑水肿、DIC等。急救原则•尽快脱离高温环境；•迅速降温；•保护重要脏器功能。•1、降温降温是否迅速决定病人预后。通常应在1小时内使直肠温度降至38℃左右。•（1）物理降温：•环境降温：将病人安置于20～25℃房间内。体表降温：头部选用冰帽，颈部用冰袋或温水全身（此患者不能使用酒精）；使用冰毯。体温过高的护理措施体温过高的护理措施•文献报道的体内降温法：•4～10℃的5℅GNS1000ml经股动脉向心性注入病人体内；•4～10℃的GNS注入胃内；•4℃GNS200ml+氨基比林0.5g保留灌肠，有抽搐者加入10℅水合氯醛15ml；•用4℃GNS1000～2000ml缓慢静滴。前5min30～40滴∕分，防止心脏内变化较快诱发心律失常。然后适当增加滴速。•（2）药物降温：与物理降温同时进行，药物降温可防止肌肉震颤，减少机体分解代谢，从而减少机体产热，扩张周围血管以利于散热。重症病人使用：NS5ml加精氨酸阿司匹林1g静脉推注。•地塞米松5mg静脉推注。能改善机体反应性又有助于降温预防脑水肿，尚有脱水作用。•人工冬眠合剂：氯丙嗪50mg加异丙嗪50mg加哌替啶100mg，从墨菲氏滴管滴入，1h无反应，可重复应用一次，注意观察血压呼吸变化。2.清理呼吸道无效护理措施•更换卧位，病情允许时予拍背排痰；•患者清醒时指导患者有效咳嗽排痰；•抬高床头30-45度；•按医嘱使用抗生素、激素（地塞米松）、控制感染，减少痰液的生成；•遵医嘱化痰药，配合雾化吸入，利于痰液排出；留取深部痰标本行细菌学检查，使用敏感抗生素。•早期循环衰竭者可酌情输入5℅GNS1500～2000ml，但速度不宜过快，以防心衰;•热痉挛病人重点是补钠，同时注意补钾，痉挛严重时，10℅葡萄糖酸钙10～20mlIV。还应注意急性肾衰、脑水肿、感染、DIC等并发症的检测和观察。3、纠正水电解质紊乱4.皮肤护理•保持床铺平整，清洁干燥无渣屑；•保持皮肤清洁干燥；•避免局部长期受压；•定时为患者按摩受压处部位；•翻身避免拖拉拽等动作；•定时检查冷敷部位有无冻伤；•冷敷袋不要直接贴皮肤。5.潜在并发症：出血的护理措施•1.监测患者神志及生命体征变化，•2.观察皮肤黏膜有无出血及出血部位、范围及变化过程（皮下、牙龈出血、黑便、尿颜色）；受累关节的部位、数目、局部有无血肿或功能障碍。（患者双肩部及背部皮肤可见皮下出血）•3.叮嘱患者不用手搔抓皮肤，以免引起出血。（患者后背局部皮肤可见皮疹）需要讨论的问题•1.氢化可的松致过敏的原因及处理•2.中枢神经系统受损如何观察•3.冬眠低温疗法的监测及冰毯使用注意事项•4.低钾低钠病人的监护王雪：氢化可的松致过敏原因分析•供静脉注射的氢化可的松为游离醇型,含醇量较高。该病人对酒精过敏。因此，应用氢化可的松时发生过敏反应。•故在使用该药前,应询问患者有否对该药物或乙醇的过敏史.滴注过程中密切注意观察用药后的病情变化,一旦出现反应,须及时停药并按过敏反应给予相应处理.神经系统的观察•观察病人的生命体征、意识、瞳孔、肌力等。•体温升高意味着感染，或有中枢性损伤（丘脑下部）；•对伴有头痛和呕吐的意识障碍者要警惕脑水肿、血肿引起的颅内高压，常伴有心率减慢、血压升高、呼吸不规律等症状颅内压增高的监测：颅内压增高的基本临床特征是头痛、呕吐、视乳头水肿、意识障碍等。若同时伴有瞳孔不等大，则应警惕小脑幕切迹疝的可能。GCS评分•GCS以刺激所引起的反应综合评价意识，方法简单易行，与病情变化的相关性较好，比较实用。•应用时将检查睁眼、言语和运动三方面的反应结果分值相加，总分为15分，最低分为3分，。•格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分，表示意识清楚；•12-14分为轻度意识障碍；•9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；•分数越低则意识障碍越重。肌力分级0级:肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力Ⅰ级:肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动,可见肌肉轻微收缩。Ⅱ级：可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力，肢体能在床上平行移动。Ⅲ级：能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面Ⅳ级：能对抗较大的阻力，但比正常者弱，肢体能做对抗外界阻力的运动。Ⅴ级：正常肌力，运动自如。肌力分级张璐：亚低温治疗的护理亚低温治疗又称冬眠疗法或人工冬眠,具体方法为降温毯+肌松冬眠合剂+呼吸机辅助呼吸,为目前国内外临床最常用的降温方法。•利用对中枢神经系统具有抑制作用的镇静药,让患者快速进入睡眠状态并配合物理降温,使患者的体温保持在32℃~35℃范围内。亚低温治疗的作用•使中枢神经系统处于抑制状态,对外界及各种病理性刺激的反应减弱,对机体具有保护作用;•降低机体新陈代谢及组织器官氧耗;•改善血管通透性,减轻脑水肿及肺水肿;•提高血氧含量,促进有氧代谢;•改善心肺功能及微循环。•亚低温治疗越早，其治疗效果越好。亚低温治疗的护理•环境要求病人最好置于安静、空气新鲜的单间里，室温应控制在20～25℃之间，以免因为室温过高而影响病人体温的下降和稳定。同时应定时进行室内空气消毒，减少感染发生。•神经系统观察低温对脑组织无损害，但低温可能掩盖颅内血肿的症状。复温过快、发生肌颤易引起颅内压增高。因此，应注意颅内压的监测，严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化。亚低温治疗的护理•呼吸监测及护理亚低温治疗的病人由于冬眠合剂的影响，中枢神经系统处于抑制状态，因此呼吸频率相对较慢，但节律整齐。若病人呼吸频率太慢或快慢不等，且胸廓呼吸动度明显变小，出现点头样呼吸，应考虑呼吸中枢抑制过度，因此应立即停用冬眠合剂，必要时予呼吸中枢兴奋剂静脉滴入或行机械通气。•。亚低温治疗的护理•人工气道护理冬眠合剂中的非那根具有明显的抗阻胺作用，可使呼吸道分泌物变粘稠。因此应重视病人人工气道的管理，定时、及时吸痰，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，同时应重视人工气道的湿化及温化，纠正、维持病人水平衡，以维持呼吸道粘液-纤毛的正常排痰功能，防止呼吸道分泌物潴留，肺部感染发生亚低温治疗的护理•循环监测低温可引起心率减慢，血压下降及各种心律失常。应严密观察循环系统功能，其中主要有ECG、血压、脉搏、肢端循环及面色等。正常情况下，若亚低温治疗有效，由于冬眠合剂的抗肾上腺素能作用，病人应表现为微循环改善，肢端温暖，面色红润，血压正常，脉搏整齐有力，心率偏慢。若病人出现面色苍白，肢端发绀，血压下降，心律不齐，说明微循环障碍，冬眠过深及体温太低，应立即停用冬眠药物并给予保暖。亚低温治疗的护理•体温护理体温监测是亚低温治疗中的一个重点项目。亚低温治疗是否有效，有否并发症的发生，在一定程度上与体温的控制情况密切相关。一般情况下，应保持病人的肛温在32～35℃之间，若低于33℃，易出现呼吸、