热射病规范化诊断与治疗

1热射病规范化诊断与治疗2015年专家共识（草案）浦南医院急诊科2热射病02临床表现03实验室检查01概述及流行病学特点04诊断与治疗05预后3概述及流行病学特点014定义：热射病(heatstroke，HS)即重症中暑，是由于暴露在高温、高湿环境中，导致机体核心温度迅速升高，超过40℃，伴有皮肤灼热、意识障碍(如谵妄、惊厥、昏迷)等多器官系统损伤的严重临床综合征劳力型热射病经典型热射病5相关概念热适应习服热习服脱习服关于选题一直以来都是一个让人头疼的哲学式问题。还好，现在变成了一个选题库的问题6热射病流行病学特点发病特点高温高湿无风环境热指数个体因素1发热、感冒、胃肠炎腹泻；2脱水；3.睡眠不足；4.缺乏热习服训练；5.肥胖；6.低血钾环境因素场地炎热，太阳直射组织因素不适当的训练、劳作、休息周期及补充水分等30℃73%易感因素热指数7热指数8临床表现029轻度中暑先兆中暑重度中暑高温环境出现头晕、头痛、恶心、出汗、四肢乏力，体温正常或略有升高。除上述症状外，体温多超过38℃，长伴有面色潮红、大量出汗、皮肤灼热，血压、脉搏变化。热痉挛热衰竭热射病10热痉挛指热应激后以血容量不足为特征的一组临床综合征。严重热应激情况下，体液、体钠丢失过多，水电解质紊乱，但无明显中枢神经系统损害表现是一种短暂、间歇发作的肌肉痉挛，可能与钠盐丢失相关。热痉挛常发生于初次进入高温环境工作，或运动量过大时，大量出汗且仅补水者11健康年轻人(如参加训练的官兵)，高温高湿环境下，高强度锻炼及劳作，出现全身不适、发热、头痛、头晕、反应迟钝，继而出现意识障碍，伴恶心、呕吐、呼吸急促等，继而体温迅速升高达40℃以上。皮肤干热，面色潮红或苍白，开始大汗、冷汗，继而无汗，心动过速、休克等。热射病典型的临床表现为：高热、无汗、昏迷。劳力型热射病12见于年老、体弱和有慢性疾病的患者，一般为逐渐起病。前驱症状不易发现，1~2d后症状加重，出现神志模糊、谵妄、昏迷等，或有大小便失禁，体温高，可达40～42℃，可有心衰、肾衰等表现经典型热射病13神经系统凝血功能肾功能肝功能心血管系统横纹肌溶解AHGCDB劳力型热射病脏器功能受损表现凝血功能B胃肠道损伤HF呼吸功能E躁动、瞻望、昏迷、角弓反张、去大脑强直重度肝损害是劳力型热射病固有特征多与横纹肌溶解有关肌肉酸痛、僵硬、小便改变低血压、休克、心动过速腹痛、腹泻、消化道出血呼吸急促、发绀，急性呼吸窘迫综合征瘀斑、黑便、咯血、心肌、颅内出血，DIC提示预后不良14实验室检查0315血常规生化指标凝血功能血气分析——广告集装箱Hb升高；Hct增加；Plt下降；WBC升高与中暑程度相关，伴有感染是可出现PCT、CRP、IL-6增高。电解质高钾、低钠、低氯、低钙、高磷血症；肝肾功能均有不同程度升高。横纹肌溶解：肌酸激酶(CK)＞1000U/L，最高达300000～400000U/L，CK＞5000U/L表明肌肉损伤严重，CK＞16000U/L提示与急性肾衰竭相关。肌红蛋白(Mb)明显增高。凝血功能：①PLT＜100×109/L或进行性下降；②纤维蛋白原(Fib)＜1.5g/L或进行性下降；③D-二聚体升高或阳性，纤维蛋白原降解产物(FDP)＞20mg/L，或3P试验阳性；④凝血酶原时间(PT)延长3s以上，部分活化凝血活酶时间(APTT)延长10s以上。上述检查有3项异常者，即可诊断DIC。发病早期应每4～6h复查凝血功能。常提示代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒，高乳酸血症、低氧血症等16粪常规心电图头颅CT尿常规尿色为茶色或酱油色，镜检可见大量颗粒管型和红细胞。Mb增高大便潜血可阳性多表现为快速型心律失常。有时也表现心动过缓及ST-T改变。发病初期CT多无阳性发现，3~5d后可出现脑实质弥漫性水肿，凝血功能差者可出现蛛网膜下腔出血17诊断与治疗0418①严重中枢神经系统功能障碍表现(如昏迷、抽搐、精神错乱)；②核心温度高于40℃；③皮肤温度升高和(或)持续出汗；④肝转氨酶明显升高；⑤血小板明显下降，并很快出现DIC；⑥肌无力、肌痛、茶色尿；⑦CK大于5倍正常值暴露于高温、高湿环境，从事高强度活动并出现下列表现：诊断19血液净化早期防治DIC降温早期治疗将有效改善预后20降温1.现场降温；2.运送途中降温；3.病房内降温。①室温调节在20~24℃；②快速静脉输液；③降温毯；④冰块冰块物理降温；⑤用4℃生理盐水胃肠灌洗；⑥血液净化；⑦联合使用冬眠合剂等。⑧血管内降温仪/冷水浸浴(水温为15~20℃)。循环监测/液体复苏1.生命体征、尿量、CVP、血气监测。2.液体复苏：①首选晶体液，尿量保持200~300ml/h；②尿量充足的情况下，第一个24h输液总量可达6~10L左右；③利尿、补钾；④碱化尿液（尿pH＞6.5）21血液净化镇静/镇痛CRRT具备≧2条件：①体温40℃大于2h；②血钾＞6.5mmol/L；③CK＞5000U/L（或超过1倍/12h）；④少尿、无尿，或难以控制的容量超负荷；⑤Cr每日递增值＞44.2μmol/L；⑥难以纠正电解质和酸碱平衡紊乱；⑦血流动力学不稳定；⑧严重感染、脓毒血症；⑨合并多脏器损伤或出现多器官功能不全综合征(MODS)气管置管抗感染22补充凝血因子：①新鲜冰冻血浆；②冷沉淀：用量5~10U/次；③血小板抗凝：D2聚体显著升高，补充凝血因子后早期抗凝（凝血全体、D2聚体密切随访）。1.乌司他汀；2.糖皮质激素：a体温39℃及肺内大片实变/阴影进展；b呼吸窘迫；3.胸腺肽/丙种球蛋白。鼻饲营养抗炎/免疫调节纠正凝血功能紊乱23治疗措施：“九早一禁”，凝血功能紊乱期禁做手术，（谨慎选择有创操作）。6凝血8肠内营养4镇静5气管插管7抗感染1.降温9免疫调理2扩容3血液净化24预后0525高温持续时间机体损伤程度降温速度中枢系统预后影响预后因素26感谢聆听