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以人为本保障民生促进医药卫生事业健康发展――浅谈药品价格管理体系建设自治区发展计划委员会农牧轻工价格管理处黄家文以人为本保障民生促进医药卫生事业健康发展2党的十六届四中全会提出加强党的执政能力建设是关系中华民族前途命运、关系党的生死存亡和国家长治久安的重大战略课题。加强党的执政能力建设必须坚持以人为本、全面协调可持续的科学发展观，更好地推动经济社会发展。在药品价格管理过程中必须深入体察人民群众的意愿，切实把维护和实现最广大人民群众的根本利益，体现在价格管理的大政方针和各项部署中，落实到实际工作中去。药品作为特殊商品，有其特殊的消费特点。它牵涉制药企业、医药经营企业、医疗单位、患者四方面的利益，各方面利益和矛盾错综复杂，从而使得药品价格管理异常困难，由于患者在上述四方中处在弱势一方，其利益尤其应当得到保护，因此药品价格倍受全社会的关注。目前社会上对政府是否有必要对药品价格进行管理有不同的看法，但从以人为本，为广大人民群众谋取最大利益的角度讲，有必要对药品价格管理现状及管理方式进行思考和完善，下面就此问题提出一些拙见。一、药品价格管理的现况及成效（一）药品价格管理现状目前现行的药品价格管理模式是在2001年以后形成的，以一系列药品价格政策和规定所形成的一定范围实行政府定价与大部分药品实行市场调节价相结合的价格管理体系，具体包括：以人为本保障民生促进医药卫生事业健康发展3（1）药品政府定价管理范围药品政府定价的范围包括两部分：一部分是《国家基本医疗保险药品目录》所列药品以及各省、自治区、直辖市、新疆生产建设兵团按规定增补的部分品种药品；另一部分是《国家基本医疗保险药品目录》以外的生产经营具有垄断性、特殊性的药品：包括(1)专利药品；(2)麻醉药品；(3)一类精神药品；(4)按国家计划生产并由国家统一收购的避孕药品和器具；(5)计划免疫药品。目前政府定价的药品品种大约为1500种，占市场流通药品品种数量的10%左右。政府定价药品以外的其它药品实行市场调节价，目前大概有10000多个品种，占市场流通药品品种数量的90%左右。政府定价以外的药品价格全部放开，由企业自主确定。（2）药品价格管理方式。政府价格主管部门根据生产成本和市场供求情况，只制定药品的最高零售价格，对出厂、批发环节的价格不予控制，只管理零售环节的最终价格。政府定价原则上按社会平均成本确定价格，对供大于求的药品，按社会先进成本定价。流通环节的进销差率和批零差率合并计算，实行差别差率。（3）在制定药品政府定价时区别不同情况，考虑原研药品和专利药品以及新药在其研制过程中的费用，制定不同于一般仿制药品的价格。（4）对于由于疗效和毒副作用明显优于其他企业生产的以人为本保障民生促进医药卫生事业健康发展4同一品种的药品以及疗程缩短或每一疗程费用能够较其他企业降低的同品种药品，生产企业可以申请单独定价。经过药品单独定价专家评审委员会的评审，可对该品种药品实行单独定价。（二）政府价格主管部门降低药品价格取得的成效为切实降低药品虚高价格，解决老百姓看不起、病吃不起药的状况，国家价格主管部门从1996年起对药品价格进行了一系列的整改，陆续出台了16次药品降价措施，已经降低了老百姓常用的800多种化学药品(包括100多种进口药品)和300多种中成药的零售价格，平均降幅15%，减轻社会医药费负担约200亿元。今年，自治区价格主管部门按照药品合理比价的原则，考虑市场价格情况，降低了634种药品的最高零售价格，平均降价幅度达20％，有力保护了新疆患者的利益。通过以上降价措施，初步遏制了药品价格不合理上涨的势头，一定程度上减轻了政府和人民群众不合理药费负担。药品零售价格总水平也在不断走低。根据国家统计局近十几年的统计数据，药品零售价格指数由1990年－1996年间每年上涨10%左右，到1999年上涨1%，2000年只上涨0.3%，2001年为近20年来首次转为负数，为-15%。2002年为-3.5%。在全社会医疗费用大幅度上涨的情况下，取得这些成绩难得可贵。以人为本保障民生促进医药卫生事业健康发展5二、药品价格实行政府定价的必要性目前，社会上一些人特别是生产、经营企业、医疗机构提出对药品价格不应该实行政府定价，应由市场自由形成价格。笔者认为由于药品是特殊商品，其消费者在消费过程中处于被动地位，因此有必要对药品销售进行分析。1．从药品消费的被动性来看，对药品必须实行政府定价。由于药品销售属于典型的被动消费，患者在寻医问药的过程中，由于受到对疾病和药物的专业知识限制，基本上没有选择药物的能力和余地始终处于被动的地位。药品消费一般是由医生根据对病情的判断，决定使用药品，患者不可能有医生的专业知识，只能按照医生的要求购买药品。这就出现了患者没有选择权的情况。如果有处方决定权的医生能够完全替患者考虑，那么药品费用就会大幅度的降低。据反映，部分医生拿医药代表的药品回扣已经是公开的秘密，医生的回扣一般占药品零售价格的10％以上，有一些药品甚至更高，药品回扣已经成为一些医生收入的重要来源。由于药品的替代性比较强，受利益驱使，医生在看病下药时首选回扣高的药品，开大处方，导致回扣大的药品销售快，回扣大的药品价格虚高也越大，越贵的药品销售越好。在这样的情况下，如果对药品价格不作控制，药品回扣越大越好销，制药企业和代理商会竭力提高药品价格，来扩大药品差价空间，这样将会导致药品价格越来越高，患者的利益被进一步损以人为本保障民生促进医药卫生事业健康发展6害，医疗机构和患者之间的矛盾趋于激化。目前患者反映比较强烈的问题是“看病贵”，其重要原因是由于部分医生开大处方所致。目前很多药品仍然有回扣，由于涉及到医生开多少药，拿多少回扣。所以部分医生开出许多不需要或者没有太多用的药品，这样就增加了患者的负担。由于患者的病情存在个体差异，对于如何鉴定大处方目前没有明确的界定，医生开大处方的监督没有到位。因此，对药品价格实施一定程度的监管是履行政府职责，充分体现以人为本，维护社会公平公正，使处于相对弱势地位的患者利益得到保护。2、从药品销售的垄断性来看，对药品必须实行政府定价。尽管随着药品零售企业的发展，药品零售企业通过降低药品零售价格，从医疗机构中争夺了一些患者，但是医疗机构依然是药品销售的主渠道，通过医疗机构销售的药品占药品市场的80％以上。目前医疗机构仍然实行差额拨款，各地根据当地的财政状况，财政补贴一般占医疗机构工资的60％-85％。由于医疗机构的财政拨款不足，医疗机构增添医疗设备基本上依靠自筹，医疗机构没有自我发展能力。一些医疗机构将其收入和医生的收入挂钩，导致医生通过开大处方和增加没有必要医疗检查项目，来完成任务。这样一方面医生可以从中获取回扣，另一方面医疗机构可以增加其整体收入，医疗机构对医生的这些行为态度也比较暧昧。所以，在以人为本保障民生促进医药卫生事业健康发展7没有改革目前“以药养医”的医药卫生体制下，依靠医疗机构自身来解决控制医药费用过渡上涨，显然不太现实和可行。政府只有对药品价格进行管理，才能保护广大患者的利益。3、从近十几年药品价格改革的实践看，对药品必须实行政府定价。20世纪90年代初期曾放开大部分药品价格，在全国医药产业快速发展的情况下，药品市场出现了严重的供过于求，但药品价格不降反升，药品购销过程中普遍出现了高折扣、大回扣等现象，市场配置资源的基础性作用无法发挥。对药品价格急剧上涨的混乱局面，群众表示强烈不满。鉴于此种情况，国务院决定，对纳入国家基本医疗保险药品目录的药品实行政府定价。4、从目前实行市场调节价的药品价格看，也必须加强药品价格管理工作。市场调节价药品价格，由企业根据市场情况自主确定。对制药企业、医药经营企业、医疗机构的药品价格形成机制不健全，制药企业、医药经营企业、医疗机构对市场调节价药品更是随意涨价，市场调节价秩序异常混乱。据调查，一些企业的市场调节价药品价格在几年内上涨十几倍甚至几十倍，如硫酸软骨素40mg/2ml每支由原价0.5元，上升到现在的55.4元。一些制药企业反映药品价格上涨非其所愿，而是由于医药代理商要求获得更大的利润空间，以便可以给医生更多的回扣，促进药品销售，实际上制以人为本保障民生促进医药卫生事业健康发展8药企业并没有从价格上涨中得到多少好处。据反映，市场调节价药品的回扣比政府定价药品的回扣更多，广告费用更大。患者反映药品价格上涨较大的许多品种，多集中在市场调节价的药品。所以在医药不分家的体制下，药品价格形成机制不合理，政府也需要对市场调节价药品价格进行控制。5、从国外情况看，对药品价格进行政府管理是国际通行惯例。目前，发展中国家和发达国家都面临着医疗社会保险资金无法承受医药费用上涨过快的局面。大多数国家包括发达国家为控制医药费用的不合理上涨，保障患者的合理用药需求，都对药品价格实行不同程度、不同方式的监管，逐步建立起政府价格监管机制。许多国家也经过了由市场调节到政府干预的价格过程，这也说明在世界范围内药品价格都有不断加强监控的趋势。综上所述，考虑到药品的特殊性和我国国情，以及其他国家在控制药品价格方面的经验教训，对药品价格必须实行一定程度的政府调控和管制。三、现行政府药品定价存在的不足之处1、现行政府定价管理办法存在的问题主要是国家尚未制定同种药品各剂型规格之间差比价的作价办法。目前是将城镇职工医疗保险药品目录中药品通用名相同的所有剂型规格的价格纳入政府定价范围，由于药品的剂型规格非常多，加之每年都会有新剂型新规格出现，经常是国家一次次以人为本保障民生促进医药卫生事业健康发展9补充下达药品新剂型规格的价格，但也总是不能将所有剂型规格都涵盖在内，政府定价滞后。医药生产企业为规避国家的药品价格管理，往往选择国家和各省价格主管部门未下达的剂型规格生产，利用政府尚未制定药品差比价作价办法的漏洞，自行制定不合理的高价，获取最大利润。2、药品政府最高零售价格反应机制不灵敏。国家从2001年开始分批调整政府定价药品价格以后，由于药品集中招标采购和药品零售市场的竞争以及制药企业药品生产成本的降低，市场上一些药品零售价格下降幅度比较大，与政府定价的差距非常大，如1g的头孢噻肟钠国家规定最高零售价格为10元/瓶，市场零售价格只有2.5元，政府定价已经明显高于市场实际零售价格，影响了政府定价的权威性、可信性、科学性。政府价格主管部门必须加强对药品市场价格的跟踪，将过高的政府定价及时降下来。药品政府定价的快速反应机制有待加强。四、药品价格管理的建议药品价格是卫生体制和医药生产流通体制诸多因素和矛盾综合的反映。造成药品价格混乱的原因比较复杂，主要原因是由于医药卫生体制改革不到位，医疗单位之间未能形成充分竞争，以药养医的局面没有从根本上改变，医药分家未能真正落实，医院药房和零售药房的竞争仍不充分，导致药品价格的形成机制不合理。以人为本保障民生促进医药卫生事业健康发展10对目前药品价格改革提出如下建议：（一）加快医药卫生体制改革。目前，要加强和完善药品价格管理，解决药品价格虚高的问题，首先必须对现行的医药卫生体制进行改革，解决医疗机构与药品生产经营企业间长期以来形成的“以药养医”的局面。对医疗机构按照盈利性和非盈利性，实行不同的财政管理方式。对于非盈利性医疗机构要加强财政支持力度。（二）目前药品政府定价管理办法需要完善（1）对政府定价药品继续制定最高零售价格的基础上，对医疗机构实行差率控制。医疗机构在不突破政府制定的最高零售价格的基础上，对经营环节实行差别差率，即对高价药实行低差率，低价药实行高差率，这样有利于鼓励医疗机构使用低价药品，其目的一是为了进一步降低药品价格，维护广大人民群众利益，推进城镇基本医疗保险制度和医药卫生体制改革的建立和完善，为医药卫生“三项改革”创造条件；二是通过发挥竞争机制的作用，推动生产、流通企业兼并改组，降低生产成本，减少流通环节，压缩销售费用，参与市场竞争，达到调整医药产业结构，建立优胜劣汰的市场机制的目的。（2）政府定价药品迫切需要尽快制定药品剂型规格之间的比价关系，完善政府定价体系，引导制药企业把精力放在研制开发新药上，更好地服务于社会。对于政府定价的管以