撤机与拔管

机械通气的撤离&人工气道的拔出机械通气•机械通气是在患者自然通气和（或）氧合功能出现障碍时运用器械（主要是呼吸机，ventilator）使患者恢复有效通气并改善氧合的方法。•机械通气已成为临床医学中不可缺少的生命支持手段，为治疗原发病提供了时间，极大地提高了呼吸衰竭的治疗水平。机械通气的撤离•机械通气的撤离(weaningofmechanicalventilation)是指在使用机械通气的原发病得到控制，患者的通气与换气功能得到改善后，逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持，使患者恢复完全自主呼吸的过程（简称撤机）。撤离机械通气三个重要方面•创造撤机条件•把握撤机时机自主呼吸试验（spontaneousbreathingtrial,SBT）•掌握撤机方法积极创造撤机条件•有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因•促进患者呼吸泵的功能•减少呼吸负荷•帮助患者做好撤机的心理准备，取得患者的配合自主呼吸试验(SBT)•自主呼吸试验(SBT)是指运用T形管或低支持水平的自主呼吸模式于有创通气患者，通过短时间的动态观察，以评价患者是否能耐受自主呼吸，是判断能否成功撤机较为可靠的手段。自主呼吸试验操作流程有创机械通气是否超过24小时是否通过RTW?是否通过3分钟试验?是否行SBT?选择试验方法、试验持续时间进行SBT试验过程中有无评估指标异常？SBT成功，暂时返回原通气模式是是是是无第二天否否原因解除SBT失败，终止试验，给予充分通气支持，积极查找失败原因有•应用时机•试验方法•试验持续时间•试验过程评价•试验后处理•应用时机•有创机械通气超过24小时后，每天早上应对患者进行一次试验前评估(readinesstowean,RTW)，通过者可进行3分钟试验，成功者继续进行SBT•有创通气时间小于24小时的外科术后患者，自主呼吸能力保存较为完好，一般无需进行SBT•长期机械通气患者(一般指有创通气时间大于21天)，通过SBT判断能否脱机的准确性较差自主呼吸试验操作流程有创机械通气是否超过24小时？是否通过RTW?是否通过3分钟试验?是否行SBT?选择试验方法、试验持续时间进行SBT试验过程中有无评估指标异常？SBT成功，暂时返回原通气模式是是是是无第二天否否原因解除SBT失败，终止试验，给予充分通气支持，积极查找失败原因有•试验前评估(readinesstowean,RTW)试验前评估通过标准1.引起呼吸衰竭的原发疾病得到控制2.氧合状态良好(参考指标：PaO2/FiO2=150~200mmHg,PEEP=5~8cmH2O,FiO2=0.4~0.5)3.血流动力学状态稳定(参考指标：HR＜=140次/分，90mmHgSBP160mmHg，未用血管活性药物或小剂量应用[如多巴胺或多巴酚丁胺剂量5ug/(kg•min)])4.较强的自主呼吸能力，咳嗽能力5.无高热（参考指标：T＜38℃）6.无明显呼吸性酸中毒7.血红蛋白水平不低于8-10ｇ/dl8.精神状态良好（参考指标：觉醒，GSC＞=13，无持续镇静药物输注）9.代谢状态稳定（无明显的电解质紊乱，血糖水平正常）原则上通过者应满足表内9条标准，对于仅有其中1~2个指标未达到标准范围，且差距较小者，应基于病情分析，考虑其是否通过•3分钟试验3分钟试验为SBT前的筛查试验，试验方法与SBT相同试验时主要观察VT(潮气量)、RR（呼吸频率）的变化试验过程中出现VT5ml/kg或RR35次/分时应立即终止试验，返回试验前通气模式，判断试验失败，反之试验成功3分钟试验能初步判断出患者自主呼吸能力，但持续时间短，准确性不高，用于SBT前的筛查•试验方法•T形管试验•低水平（5cmH2O）CPAP•低水平（5~7cmH2O）PSV自主呼吸试验操作流程有创机械通气是否超过24小时？是否通过RTW?是否通过3分钟试验?是否行SBT?选择试验方法、试验持续时间进行SBT试验过程中有无评估指标异常？SBT成功，暂时返回原通气模式是是是是无第二天否否原因解除SBT失败，终止试验，给予充分通气支持，积极查找失败原因有•试验持续时间•目前普遍采用30分钟•随机对照研究表明30分钟与120分钟对撤机结果的影响无统计学差异自主呼吸试验操作流程有创机械通气是否超过24小时？是否通过RTW?是否通过3分钟试验?是否行SBT?选择试验方法、试验持续时间进行SBT试验过程中有无评估指标异常？SBT成功，暂时返回原通气模式是是是是无第二天否否原因解除SBT失败，终止试验，给予充分通气支持，积极查找失败原因有•试验过程评价•持续监测通气功能、氧合功能、血流动力学和主观感受等多方面的临床指标，每15分钟记录一次•试验终止标准自主呼吸试验操作流程有创机械通气是否超过24小时？是否通过RTW?是否通过3分钟试验?是否行SBT?选择试验方法、试验持续时间进行SBT试验过程中有无评估指标异常？SBT成功，暂时返回原通气模式是是是是无第二天否否原因解除SBT失败，终止试验，给予充分通气支持，积极查找失败原因有试验终止标准1.肺泡气体交换功能恶化（参考指标：SpO2=85%~89%；PaO2=50~60MmHg；pH=7.32；PaCO2增加＞=10mmHg）2.血流动力学状态恶化（参考指标：HR＞=120~140次/分，或变化＞20%；SBP＜90mmHg或变化＞20%；血管活性药物剂量增加）3.呼吸形式恶化（参考指标：RR＞=30~35次/分，或变化＞50%）4.明显的精神状态恶化（参考症状：嗜睡，昏迷，躁动，焦虑等）5.明显的主观感觉不适6.明显发汗7.明显的呼吸功增加（参考症状：辅助呼吸肌参与呼吸，胸腹矛盾运动）规定试验时间内，患者满足7条标准中任何1条，且持续一段时间（30秒~2分钟），则达到试验终止标准，试验失败，反之试验成功。试验结束后立即行血气分析。•试验后处理•SBT成功后应撤机、拔管•SBT失败后，应立即终止试验，积极寻找失败原因，给予患者稳定、充分的呼吸支持，保证患者夜间充分休息自主呼吸试验操作流程有创机械通气是否超过24小时？是否通过RTW?是否通过3分钟试验?是否行SBT?选择试验方法、试验持续时间进行SBT试验过程中有无评估指标异常？SBT成功，暂时返回原通气模式是是是是无第二天否否原因解除SBT失败，终止试验，给予充分通气支持，积极查找失败原因有撤机的技术方法•1.T形管间断脱机•2.持续气道正压(CPAP)方式间断脱机•3.间歇指令通气(IMV)方式撤机•4.压力支持方式(PSV)撤机•5.有创与无创序贯性机械通气辅助撤机•1.T形管间断脱机•T形管试验是指将T形管与气管插管或气管切开导管直接相连，利用加热湿化装置加温加湿吸入气体，保持FiO2不变，使患者处于自主呼吸状态。•T形管撤机完全脱开呼吸机，安全性欠佳，必须时刻有人在场密切监护，操作繁琐，不常用。•2.持续气道正压(CPAP)方式间断脱机•低水平CPAP是指将通气模式改为CPAP，保持气道内正压为5cmH2O,FiO2不变。•属于一种自主通气方式，撤机中可以交替使用CPAP和撤机前的控制和辅助通气方式，逐渐增加CPAP条件下的自主呼吸的时间并降低气道正压水平，最后过渡到完全自主的呼吸状态。•一般当CPAP水平减至3-5cmH2O以下，患者能较长时间（2-4h以上）地维持良好自主呼吸时，即提示撤机已基本成功，安全性好。•3.间歇指令通气(IMV)方式撤机•IMV(或同步间歇指令通气SIMV)方式下患者可以不受限制地自主呼吸，间断接受预定潮气量的呼吸机正压送气来强化通气，使患者呼吸中兼有自主呼吸和机械通气成分。•撤机开始时IMV频率宜接近原控制呼吸频率或稍低，然后根据患者的耐受情况，按每小时下调3-4次/min至每天下调1-2次/min的速度渐减IMV频率，直至频率达2-4次/min后不再下调，维持2-4h后情况稳定。•目前撤机中最常用的技术手段•4.压力支持方式(PSV)撤机•低水平PSV是指将通气模式改为PSV,保持压力支持水平在5-7cmH2O，PEEP≤5cmH2O，FiO2不变。•撤机中吸气辅助压力的下调速度取决于下调中患者的耐受性和呼吸-循环的监测结果，其中以潮气量与呼吸频率的变化最具参考价值。当吸气辅助压力调至刚可克服人工气道阻力的水平5-10cmH2O，稳定4-6小时。•与低水平CPAP相比，能更加准确的判断患者能否克服自身胸肺阻抗做自主呼吸的能力，因此低水平PSV最为合理，且临床应用最为广泛。•5.有创与无创序贯性机械通气辅助撤机•有些患者，特别是AECOPD患者，尽管SBT失败，但神志清楚，咳嗽有力，肺部感染基本控制，各器官功能相对稳定，无NPPV禁忌症，且所接受的呼吸支持力度已降低较低水平，也可考虑拔管后给予NPPV辅助通气。撤机时涉及的几个问题•撤机时间应选择早晨或上午，在患者经过良好睡眠后开始；撤机操作宜主要在白天进行，夜间则需保持较为稳定的机械通气支持。•撤机时应帮助患者选择合适的体位，一般常采取坐位或半坐位，以减少腹腔脏器对膈肌的压迫，改善膈肌运动。人工气道的拔出•拔出气管内导管的时机•拔出气管内导管的方法拔出气管内导管的时机•评估患者自主咳嗽咳痰能力•判断有无上气道梗阻拔出气管内导管的方法•计划拔管•非计划拔管•计划拔管•气管插管的拔出•气管切开的拔出•气管插管的拔出•准备再插管的装置，雾化器和各种减轻急性组织水肿的药物，以及拔管后的氧疗装置•停止鼻饲至少半小时•应用纯氧吸入至少5分钟以增加体内氧储备•取平卧位，充分清除气道、口鼻腔及气囊上滞留物•协助患者坐位，松解开固定带，将一根未连通负压的吸痰管插入气道内，嘱患者深吸气，助手将气囊完全放气时吸痰管连通负压，边吸痰顺势将气管插管拔出•给予吸氧，辅助患者咳嗽咳痰•气管切开的拔出•拔管前先堵管1~2昼夜•应用纯氧吸入至少5分钟以增加体内氧储备•充分吸出气道、口鼻腔及气囊上滞留物•清洁消毒气管切开伤口周围的皮肤•松解开固定带，在助手将气囊完全放气时将气管套管拔出•以无菌纱布覆盖气切伤口后，用叠形胶布层层粘贴•非计划拔管•非计划拔管（unplannedextubation,UE）又称意外拔管，是指未经医护人员同意患者自行将人工气道拔出，或其他原因造成的人工气道脱出。•非计划拔管的紧急处理：发生UE时，需判断患者当时的病情若患者处于病情严重或尚未控制状态，或自主呼吸微弱或无，立即开放气道以简易呼吸器辅助通气，准备床旁建立人工气道若患者自行拔出，且病情好转特别是已准备撤机时，UE发生后根据情况选择合适的氧疗方式以维持通气及氧合，如患者自主呼吸较强且氧浓度需求较低，可根据情况给予鼻导管、面罩吸氧；如拔管前呼吸支持力度高，可考虑NPPV；密切观察病情变化，及时调整治疗谢谢拔管后若出现气道阻塞、呼吸窘迫、喘鸣、SpO290%、血气严重恶化等情况及时再行插管