医院评审申请书

附件3-2陕西省医院等级评审（复审）申请书（2015年版）医院名称（盖章）：执业许可证代码：法定代表人姓名：医院类别：医院现有等级：级等医院申请等级：级等医院隶属关系：申请日期：年月日陕西省卫生和计划生育委员会监制填写说明１.医院目前级别是指本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。2.医院目前等级是指本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等别，则填写：未确定。３.医院拟申请级别是指本周期医院评审中拟参加评审的级别,如：三级、二级、一级。４.医院拟申请等别是指本周期医院评审中拟参加评审的等别,如：甲、乙。５.医院拟申请类别是指本周期医院评审中拟参加评审的类别,如：综合、专科。６.医院隶属关系医院直接与卫生行政部门有行政直接隶属关系，分为：卫生部属（管）含卫生部与教育部共管单位、省卫生厅、直辖市卫生局等。７.所指年份是指自然年。８.临床科室是指《医疗机构诊疗科目名录》中规定的二级科目，如“呼吸内科”、“消化内科”等。９.如所列表格行数不够，可自行增加。10.申请书中“一、基本情况”至“十、分科情况”部分表格摘自《全国卫生资源与医疗服务调查制度》（国统制[2012]184号）卫统1-1表。医院评审申请书1.医院名称：（中文）（英文）2.医院执业地址：邮编：电话：电传:E-mail：3.分支机构名称：执业地址：邮编：电话：电传:E-mail：4.董事长姓名：电话：电传:5.监事长姓名：电话：电传:6.院长姓名：电话：电传:7.业务副院长姓名：电话：电传:8.医务处主任姓名：电话：电传:9.护理部主任姓名：电话：电传:10.评审联络员姓名：电话：电传:按照医院标准与实施细则的要求经过认真准备与自我评审（自年月日至年月日），目前条件成熟，申请评审。本院提供的各类资料和评审前三年的住院病历首页信息真实可靠，无虚假！注：评审办法的要求，医院应不少于6个月的自评；证明持续改进的材料不少于6个月。院长（签名/盖章）：日期：一、基本情况11机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动机构填写）111登记注册类型代码□112医疗卫生机构类别代码□□□□113机构分类管理代码□114行政区划代码□□□□□□115单位所在乡镇街道名称1151乡镇街道代码□□□116设置/主办单位代码□117政府办医疗卫生机构隶属关系代码□118单位所在地是否民族自治地方□119是否分支机构□12基本信息(Y是，N否)121地址122邮政编码□□□□□□123联系电话□□□□□□□□124单位电子邮箱125单位网站域名126单位成立时间□□□□年127法人代表(单位负责人)128第二名称是否为社区卫生服务中心□129下设直属分站(院、所)个数□□1291其中：社区卫生服务站个数□□1210政府主管部门确定的医院级别：（1一级2二级3三级9未定级）□评定的医院等次：（1甲等2乙等3丙等9未定等）□1211是否政府主管部门确定的区域医疗中心□区域医疗中心类别（1综合性2专科性）□级别（1国家2省级3市级）□1212政府主管部门确定的临床重点专科个数：部级□□，省级□□，市级□□1213年内政府投资的临床重点专科建设项目个数：部级□□，省级□□，市级□□1214是否达到建设标准□1215是否120急救网络覆盖医院□1216是否政府确定的住院医师规范化培训基地医院（含全科医生临床培养基地）□当年招生人数□□□其中：全科医生□□□内：中医类别全科医生□□□当年在培人数□□□其中：全科医生□□□内：中医类别全科医生□□□当年毕业人数□□□其中：全科医生□□□内：中医类别全科医生□□□1217是否政府认定的全科医生实践基地（限第二名称为社区卫生服务中心填）□1218医保定点医疗机构（1基本医保定点机构2新农合定点机构0非定点机构）□1219是否与医保经办机构直接结算□1220是否与新农合经办机构直接结算□1221信息系统建设情况（可多选）□，□，□，□1标准化电子病历2管理信息系统3医学影像(PACS)4实验室检验0无二、人力资源（一）年末人员数指标名称卫统表序号单位2014年编制人数i20人在岗职工数ii21人卫生技术人员iii211人执业医师iv2111人临床类别21111人中医类别21112人口腔类别21113人公共卫生类别21114人执业助理医师2112人临床类别21121人中医类别21122人口腔类别21123人公共卫生类别21124人执业(助理)医师中：--注册为全科医学专业的人数211251人取得全科医生培训合格证书的人数211252人注册多地点执业的医师数211253人注册护士v2113人其中：助产士21131人药师(士)2114人西药师(士)21141人中药师(士)21142人检验技师(士)2115人影像技师(士)2116人其他卫生技术人员vi2119人其中：见习医师21191人其中：中医211911人其他技术人员vii212人管理人员viii213人工勤技能人员ix214人离退休人员22人其中:年内退休人员221人年内培训情况23人参加政府举办的岗位培训人次数231人接受继续医学教育人数x232人进修半年以上人数233人（二）医师分布情况（注：以下科室名称摘自《卫统表附录5-19医疗卫生机构业务科室分类与代码》）临床科室名称2014年正高副高中级初级其他合计预防保健科全科医疗科内科外科妇产科妇女保健科儿科小儿外科儿童保健科眼科耳鼻咽喉科口腔科皮肤科医疗美容科精神科传染科结核病科地方病科肿瘤科急诊医学科康复医学科运动医学科职业病科临终关怀科特种医学与军事医学科麻醉科疼痛科重症医学科医学检验科病理科医学影像科中医科民族医学科中西医结合科其他业务科室（三）特殊岗位护士分布岗位名称2014年高级中级初级合计急诊科其他门诊科室合计重症医学科xi手术室新生儿科其他临床科室合计（四）管理人员明细岗位姓名年龄学历职称医院领导临床科室负责人各职能部门负责人医技辅助科室负责人（五）离职离退休人员指标名称2012年2013年2014年离职护士离退休人员其中:年内退休人员（六）培训情况指标名称2012年2013年2014年高级中级初级高级中级初级高级中级初级参加政府举办的岗位培训人次数本院外出进修半年以上人数接受其他医院进修人员数三、床位配备指标名称卫统表序号单位2012年2013年2014年编制床位xii30张实有床位xiii31张其中：特需服务床位xiv311张负压病房床位xv312张实际开放总床日数xvi32日实际占用总床日数xvii33日出院者占用总床日数xviii34日观察床数35张全年开设家庭病床总数xix36张四、房屋及基本建设指标名称卫统表序号单位2012年2013年2014年年末房屋建筑面积xx41平方米其中：业务用房面积xxi411平方米其中：危房面积4119平方米年末租房面积xxii42平方米其中：业务用房面积421平方米本年房屋租金429万元本年批准基建项目43个本年批准基建项目建筑面积431平方米本年实际完成投资额432万元其中:财政性投资4321万元单位自有资金4322万元银行贷款4323万元本年房屋竣工面积xxiii433平方米本年新增固定资产434万元本年因新扩建增加床位435张五、设备配置（一）基本情况（二）首次配置国务院卫生行政部门审核或医院所在省份首次配置单价在500万元以上的医用设备（注：设备名称请参照《卫统表附录5-21医疗机构上报设备与代码》填写）类别名称购置台数实际使用台数诊治人次/台/年度甲类（三）首次配置需报省级卫生行政部门审核的大型医用设备（注：设备名称请参照《卫统表附录5-21医疗机构上报设备与代码》填写）类别名称购置台数实际使用台数诊治人次/台/年度乙类（四）其他大型医疗设备（注：设备名称请参照《卫统表附录5-21医疗机构上报设备与代码》填写）类别名称购置台数提供服务台数诊治病人数量/台/年度其他指标名称卫统表序号单位2012年2013年2014年万元以上设备xxiv总价值51万元万元以上设备台数52台其中：10-49万元设备521台50-99万元设备522台100万元及以上设备523台六、收入与费用指标名称卫统表序号单位2012年2013年2014年总收入xxv61千元医疗收入xxvi611千元门诊收入6111千元挂号收入61111千元诊察收入61112千元检查收入61113千元化验收入61114千元治疗收入61115千元手术收入61116千元卫生材料收入61117千元药品收入xxvii61118千元西药收入611181千元中草药收入611182千元中成药收入611183千元药事服务费收入61119千元其他门诊收入611110千元住院收入6112千元床位收入61121千元诊察收入61122千元检查收入61123千元化验收入61124千元治疗收入61125千元手术收入61126千元护理收入61127千元卫生材料收入61128千元药品收入61129千元西药收入611291千元中草药收入611292千元中成药收入611293千元药事服务费收入611210千元其他住院收入611211千元门诊和住院药品收入中：基本药物收入xxviii6119千元财政补助收入xxix612千元基本支出6121千元项目支出6122千元其中：基本建设资金61221千元科教项目收入613千元其他收入614千元总收入中：城镇职工基本医疗保险6191千元城镇居民基本医疗保险6192千元新型农村合作医疗补偿收入6193千元总费用/支出xxx62千元医疗业务成本621千元其中：临床服务成本6211千元医疗技术成本6212千元医疗辅助成本6213千元财政项目补助支出622千元科教项目支出623千元管理费用624千元其中：离退休费6241千元其他支出625千元总费用中:人员经费6291千元其中：基本工资xxxi62911千元津贴补贴62912千元奖金62913千元绩效工资62914千元卫生材料费6292千元药品费6293千元其中：基本药物支出62931千元七、资产与负债指标名称卫统表序号单位2012年2013年2014年总资产71千元流动资产711千元非流动资产712千元其中：固定资产xxxii7121千元在建工程7122千元无形资产7123千元负债与净资产72千元流动负债721千元非流动负债722千元净资产723千元其中：事业基金7231千元专用基金7232千元八、医疗服务量（一）工作负荷1、医院整体指标名称卫统表序号单位2012年2013年2014年总诊疗人次数xxxiii81人次其中:门诊人次数811人次急诊人次数xxxiv812人次其中:死亡人数8121人家庭卫生服务人次数813人次总诊疗人次中：预约诊疗人次数xxxv819人次观察室留观病例数xxxvi82例其中:死亡人数821人健康检查人次数xxxvii83人次入院人数xxxviii84人出院人数xxxix85人其中:转往基层医疗卫生机构人数851人死亡人数852人住院病人手术人次数xl86人次门诊处方总数xli87张其中：使用抗菌药物的处方数871张中医处方数872张肾透析人次数xlii88人次药物不良反应报告例数xliii89例医疗纠纷例数xliv8101例其中：经司法途径解决81011例经第三方调解解决81012例卫生行政部门调解解决81013例医疗纠纷赔付金额8102元鉴定为医疗事故例数xlv8103例其中：一级甲等81031例一级乙等81032例二级81033例三级81034例医疗事故中：医方负完全责任810391例医方负主要责任810392例医疗事故赔付金额8104元临床用血总量xlvi811U其中：全血量8111U红细胞量8112U血浆量8113U血小板量8114U2、科室情况（注：以下科室名称摘自《卫统表附录5-19医疗卫生机构业务科室分类与代码》）科室名称2012年2013年2014年实际占用总床日数出院人数住院病人手术人次实际占用总床日数出院人数住院病人手术人次实际占用总床