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美国医疗保险制度基本常识●健康医疗保险概况:(2)美国没有全民健保，政府除了提供照顾老人与低收入的医疗保险外，其余都是商业医疗保险，首先区分保险经纪人(InsuranceAgent)、保险公司(InsuranceCompany)与保险计划(InsurancePlan)是不同的，每个保险经纪人都会代理几家保险公司，每家保险公司都有许多的医疗保险计划。购买医疗保险时，投保人先找保险经纪人，先选择保险公司，再选择保险计划，不同保险计划有不同的保费、不同的承保范围与条件等，民众选择多，相对的商业医疗保险计划，五花八门，眼花撩乱。●医疗英文重要名词:(1)就医疗的分类而言，中文是以「内科vs外科」区分，而对医学专业人士没什么差别，但对一般人而言，就不容易区分了?例如「神经外科」与「神经内科」？而英文是以「药物治疗(medicine)vs手术治疗(surgery)」区分，例如「Neurology」与「Neurologicalsurgery」，似乎比较容易了解，如果所买的医疗保险中除外条款写着SelectiveSurgery，就是选择性的外科手术的意思，也就是不必要的外科手术。(2)英文单字Doctor有医生及博士的意思，但通常说话时「生病看医生去」是seedoctor，但是正式的「医生」通常是称为Physician，身体检查称为Physicalexamination，附带提一下，Physicist是物理学家，Psychiatrist是心理医生。(3)所谓管理健保组织(HealthMaintenanceOrganization,HMO)，是由保险公司与不同的医疗网或医院签约，提供保户医疗服务。(4)所谓医疗网(IndependentPhysiciansAssociations)，是由不同的专科医生(Specialists)组成，与各管理式医疗组织(例如HMO、PPO、EPO等)、保险公司(insurancecompanies)等签约，提供医疗服务。(5)自从有管理式医疗保健制度(ManagedCare)后，有两个特别名词要了解，保险合约中的Provider这个字是指所有提供医疗服务的设备(ClinicsorHospitals)或人员(DoctorsorNurses);PrimaryCarePhysician(PCP)是看病时主要咨询的主治医生，PCP通常分为家庭医生(FamilyPractice)、一般内科医生(GeneralInternalMedicine)与小儿科医生(Pediatricians)。(6)常见的Rx符号是「处方(Prescription)」的意思●美国的Hospital(医院)、Physician(医生)、与Pharmacy(药房)是分开独立的，当然有些医生也是医院的专属医生，看病通常先到诊所(Clinics)去给医生诊断，如果有需要，医生会安排病人到医院，因此美国的医院并不像我国医院有排队等候的门诊病人。基于上述医院、医生、药品分业的规定，当然美国的健康医疗保险中这些费用的支付，当然也是分开的，必须要注意。●美国看病程序:(1)如果不确定自己要看那一科，例如身体某部份疼痛，要看骨科、内科、神经科、或血脂科呢？可以先找家庭医生(Family&GeneralPractice)、一般内科医生(GeneralInternalMedicine)或小儿科医生(Pediatricians)，请该医生做初步判断后，推荐专科医生(Specialist)。(2)如果自己确定要看那一种专科医生时，当然可以自行预约前往己，许多常发生的疾病，到处都有专科医生诊所(Clinics)，而不是到医院(Hospital)去门诊，通常诊所有--Chiropractic脊椎神经科(神经推拿)Dentistry(牙科)Orthodontics(牙齿矫正)Orthopedics(整形外科)FamilyPractice(家庭医学科)Internalmedicine(内科)Obstetrics/Gynecology(妇产科)Optometry(眼科)Pediatrics(小儿科)Podiatry(足科)Psychiatry(神经科)Urology(泌尿科)(3)如果医疗保险是属于ManagedCare型式的，例如HMO、PPO、PSO等，通常一定要先找指定的PCP(PrimaryCarePhysician)，经过该医生核准后，才可找专科医生，否则保险可能不支付费用。(4)美国的医院(Hospital)没有挂号门诊这套做法，去医院除了紧急情况直奔急诊室(EmergencyRoom)外，就是先行预约。●通常老人最需要的医疗是长期看护及长期处方药，因此购买医疗保险时，这两项要了解:(1)长期看护(LongTermCare)有不同的定义与等级，SkilledNursingHomeCare、IntermediateCare、CustodialCare等不同保险计划中的不同名词，要详读保险合约中的条文，才可确定保险范围;(2)处方药(Prescription)就是医生开给病患药方，病患自行去药房购买的药品，保险计划不同，处方药的付费方式不同;(3)联邦政府的Medicare支付长期看护，但不支付处方药费用，但有些MedicareHMO愿意负担处方药费用。●通常当车祸受伤需要医疗时，汽车保险公司是第一保险者(PrimaryInsurer)，也就是主要费用支付的保险公司，医疗保险公司是第二保险者(SecondaryInsurer)，也就是汽车保险公司支付完其上限后，医疗保险公司才开始支付。●美国保险的法律以州为主，各州都有所不同，政府的法律基本上是要保障民众的利益，有些州十分严格，例如WashingtonState法律规定:(1)保险公司不得因你的健康问题而拒绝承保(Youcannotbeturneddownforhealthinsurance,regardlessofyourhealth);(2)保险公司不得依据你目前的健康问题，而收取不同的保费(Youcannotbechargedadifferentratebasedonyourcurrenthealth)(3)保险公司不得因你的已存在情况，而拒绝你要求的承保范围或收取较高的保费(Youcannotberefusedcoverageorhavehigherpremiumbecauseofapre-existingcondition);(4)一个新的保险，你的已存在情况，三个月后即可纳入保险范围(Youareentitledtocoverageforapre-existingconditionafterthefirstthreemonthsofanewpolicy.)(5)如果你原先已有90天以上的保险，你的已存在情况就就不需有90天的等待期，即可纳入保险范围(Ifyoupreviouslyhadinsurancewithinthepastninetydays,youdonothavetoundergoanywaitingperiodfortreatmentofapre-existingcondition.)管理式医疗保险●常见的HMO是管理式医疗保险(ManagedHealthCare)不同型式中的一种，但因所占市场比例较大，而为大众习惯用用语。所谓管理式医疗保险是保险公司与医疗网或医生签约，而形成的完善的医疗服务组织。●美国健康医疗保险计划，以保险计划的型式可区分为传统的Fee-Of-ServicePlans及风行的ManagedCarePlans二种:(1)Fee-For-ServicePlans:病人自由选择医生及医院，看病时先自付费，事后再填申请单向保险公司申请退费(Thepatientchoosesthedoctor,hospitalorotherproviderofhealthcare.Feesisusuallypaideachtimethataserviceisreceived.Tobereimbursed,thepatientfilloutaclaimformandsenditintotheinsurancecarrier.)(2)ManagedCarePlans:顾名思义，这是被管理的健康照顾计划，病患由医疗专业人士组成的大型组织内，获得健康医疗照顾(Thepatientobtainshealthcarefromalargeorganizationornetworkofprofessionals.)，这些大型机构很多，名称及计划的细节也不同，例如HMO(HealthMaintenanceOrganizations)、PPO(PreferredProviderOrganizations)、POS(Point-Of-Service)、PSO(Providers-SponsoredOrganizations)等。此型态限制较多，病患祇能接受计划内机构及医生的医疗，计划内的医师也被要求降低医疗成本，因此当然保费较低●ManagedHealthCare特点都是看病有些限制，不方便，但换来的是较低的费用支出(lessout-of-pocketexpenses)及一些医疗福利，例如预防医疗(Preventivecare,suchasannualcheck-ups)、处方药品的支付、牙齿保健，眼科服务等。●ManagedHealthCare的组织型态上有HMO(HealthMaintenanceOrganizations)PPO(PreferredProviderOrganizations)POS(PointOfService)PSO(Providers-SponsoredOrganizations)EPO(ExclusiveProviderOrganization)等，但共通特点就是将「医生、医院、医药处方」等通通纳入管理，并以主治医生(PrimaryCarePhysicians,PCP)作为会员健康照顾的主要咨询医生，病患祇能选择名单上所列的医疗提供者(Providers)。HMO、PPO、PSO、POS、EPO的不同处为管理的程度不同:(1)HMO(HealthMaintenanceOrganizations)的保费最低，且包含预防性的健康照顾(PreventiveCare)，但会员看病时一定要在组织内就医，也一定要先找主治医生(PrimaryCarePhysician)，如有需要另找专科医生(Specialists)，也一定要经由该PCP的同意才可(2)PPO(PreferredProviderOrganizations)给予会员于看病时较HMO多的弹性，允许会员到组织外的医疗机构就医，如同名称所示的PreferredProvider(找你喜欢的医疗提供者)，但要负担部份的费用(3)POS(PointOfService)允许更多就医的弹性，如同名称所示的PointofService(会员可以决定就医地点)，但自付费用更高。(4)EPO(ExclusiveProviderOrganization)允许更多就医的弹性，会员也可以自己决定去看专科医生。●在管理式医疗制度(ManagedHealthCare)下，通常PCP除了负责你的医疗护理(Overseesyourmedicalcare)外，并负责安排化验及X-光照相(Lab&X-rayarrangement)、配药(Prescriptionsfromthepharmacy)、住院(HospitalCare)、物理治疗(PhysicalTherapy)、专科医生转诊(ReferralstoSpecialists)等。●ManagedHealthCare组织都是有地区限制的，但为了兼顾出门远行的会员，通常管理医疗组织之间，会相户签约(ReciprocalAgreement)，提供会员旅行在外时的紧急或急需医疗服务。●HMO、PPO、POS、PSO、EPO等并不是特定的公司名称，而是保险公司的所提供医疗保险计划(plans)的通称。管理式医疗保险计划在名称