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医院评审的思路与理念李世忠医院评审与医院分级管理医院分级管理医院评审实质医院标准化管理和目标管理“三个转变”“三个提高”核心调整与健全三级医疗预防体系提高医院管理水平和医疗质量质量、安全、服务、管理、绩效重点基础质量和医德医风建设医疗品质、医疗服务成效目标保证城乡医疗卫生网的合理结构和整体功能完成医改任务、质量与安全的持续改进医院评审的总体要求“新一轮医院评审工作要紧密结合医改要求，不断吸取新经验、形成新思路、探索新方法、引导新方向要‘穿新鞋，走新路’，逐步与国际先进经验接轨”以评促改以评促建评建结合重在内涵服务内容、服务流程实施方法、评价原则精细化、数据化资源效益成本可控、应急能力医院发展规划制度保障管理过程、结果评价“以人为本，以病人为中心”强调质量持续改进强调系统、全面健康、可持续医院评审评价的重点强调系统科学评价方法强调以病人为中心理念强调职能部门重要作用强调改进工作过程痕迹强调合作与协同重要性强调各项工作持续改进医院评审所倡导的理念减少结构式评审，强化持续改进的理念。避免突击式评审，构建“围评价期”模式。杜绝“虚、假、空”，增加阳光、客观和正推力。建立规范评价方法，体现公平、公正、公开。落实以病人为中心，推动质量安全管理。建立以质量与安全为核心的现代医院管理模式。现代医院管理模式：“三全”管理（全员、全过程、全院）规制管理、细节管理、定量管理、具象管理医院评审所要达到的目标管理更加规范、有序。执行更加到位、有效。整改更加客观、务实。评价更加科学、具体。医院评审的主要变化系统、整体、发展地评价医院管理的水平强调全过程的质量、安全，不只评价医疗服务思维方式变化追踪方法——从医疗服务的衔接点评价执行率与效果检查方式变化运用PDCA原理评价医院解决问题的能力和发展潜力结果判定变化强调管理的规范化、科学化。医院管理模式转变的要求强调管理的动态、变化与发展的思维方式。强调用质量管理工具发现、分析、解决问题，持续改进。强调执行力和执行过程的科学性、有效性。横看是一章一章内容纵看是一个一个系统标准ABC内存递进关系章与章之间均有内在联系系统与系统之间均有系统性关联书面评价医疗信息统计评价现场评价社会评价《医院评审申请书》《医院自评报告书》PDCA与追踪学检查程序化标准化评价质量安全持续改进病案首页数据质量监测系统患者满意度测评职工满意度测评政府满意度测评医院评审具体实施步骤综合组医院管理组医疗质量管理组（门）医疗质量管理组（急）分组5组，各3人医疗质量管理组（住）医院评审的重点内容医疗质量服务品质患者安全评审重点医院评审的主要工具评审工具医院评审的方法与内容问查看追1、医疗护理工作规章制度是否落实；追踪方法的关注重点2、医疗护理的效果是否符合患者需求；3、医院各部门之间交接环节的衔接风险；4、医务人员与患者配合及协调情况；5、医疗护理过程中的潜在问题和风险。个案追踪系统追踪急诊门诊病房手术室ICU病房出院检验检查病理病历药品管理与使用院内感染管理数据管理与信息利用设施设备管理护理持续质量改进水平状、横断面、跨越式垂直状、纵断面、复盖式根本原因分析法的理论基础瑞士乳酪理论根本原因分析法（RCA）如答案为“是”，则为直接原因如答案为“否”，则为根本原因关注三个环节：1、系统是否存在过错；2、预防措施是否能执行；3、类似事件是否可再发生；围绕三个问题：1、明确发生了什么事件？2、为什么会发展到这个地步？3、如何预防类似事件再次发生？回答三个问题：1、当原因不存在时，问题还会发生吗?2、当原因被纠正或排除，同一因素会导致相同问题吗?3、当原因被纠正或排除，类似事件还会发生吗？结果判断：1、事件发生的直接原因如在个人，75%不是一个人的事情，而是系统的问题，解决的最好办法是在系统中建立新的规则。2、事件发生的直接原因如在流程上，90%与程序执行失败有关，需要重新探讨流程设计的合理性和严密性。3、事件发生的直接原因如发生在资源调配上，100%是人力资源的问题，提供人力资源保障是解决的最终选择。根本原因产生的原因根本原因分析在评审中的运用评审的目标之一是找出所发现结果与内在原因的关系。PDCA是理论，RCA是工具，医院评审着眼于PDCA执行落实的结果，也就是通过工具找到理论实现的效果。要盯住问题，反复问直接原因还是根本原因？为什么会发生这些问题？是什么情况让这种问题发生？这些情况是那个环节出了问题？是相关流程问题还是资源问题？采取什么措施防止不发生？从根本上解决问题的方案及达到的效果。根本原因分析案例一九十年代，在美国的一家医院里发生紧急情况，医生在忙乱中，错将乙醚当氧气给病人输入，造成病人当场死亡。这起事件直接原因是护士工作责任心不强所导致。但按照根本原因分析法，即使有第三者检查，或可能因为个人责任心造成问题再现，因此改变护士责任心不是从根本上消除输入气体错误的方式，是医院管理上的问题。消除根本原因的方法是氧气接头与其他气体通道接头明确不同，从而避免紧急情况下护士出错。通过这个案例，全美的输氧采取的氧气插管接头均换成专用接头，这样，护士即使在慌乱的抢救中抓错了氧气插管也无妨，因为那是插不进去的，从此在全美再也没有第二例类似的悲剧发生。在美国有一名护士给病人发错了药，医院管理部门事后问责的程序是：首先问责护理部门为什么没有适时增加人手，造成该护士工作量过大、以致无法保证质量；其次是问责了人力资源部门，得知这位护士的孩子刚两岁，整夜哭闹影响她晚上休息，为此替护士向社区申请了10小时的义工帮助；最后调查组把发错的药放在一起对比，发现几种常用药的外观、颜色相似，容易混淆，于是向药厂发函，建议改变常用药片外包装,尽可能减少护士对药物的误识。根本原因分析案例二关注点：1.可行性(回答：有没有、行不行、实不实）2.统一性（回答：如何做）3.连续性（回答：如何持续改进）查阅资料主要类别：规章制度、方案、实施办法职责、计划、总结评估报告、证照等核查要求：1.标准所要求的相关类别；2.现场核查所需要提供的；3.各类别之间有关联性的；时限要求：1.原则上为本评审年度内；2.检查记录、评价报告、效果评估以现有的资料；3.补以往记录、总结的情形视为不合格；4.病历、台账、分析统计报表等资料时限为近三年。以事件当事人的角色，评价医疗、护理、医技、后勤等部门各环节工作的实施情况，判断个体或团队所产生的效力，工作效果与标准、规范所要求的距离，评价医院各项制度、标准、规范的执行力、持续性和一致性，并对管理部门或人员的效能进行评估。跟踪核实每个流程、每个项目、每件事情、每个操作：1.医疗护理工作规章制度是否落实；2.医疗护理的效果是否符合患者需求；3.医院各部门之间交接环节的衔接风险；4.医务人员与患者配合及协调情况；5.医疗护理过程中的潜在问题和风险。1.访谈的对象为医护技人员、患者或家属、医院管理人员；访谈调查2.按照标准所要求的内容，以命题问答为主；3.从管理角度，评价相关人员针对所提问题的了解程度；4.从有关人员的答案中判断所开展相关工作的效果。PDCA的评判与DCBA判定ABCD优秀良好合格不合格有改进有成效有监管有分析有实施有执行有计划有制度PDCAPDCPD有P或无P章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理13641116合计6934664048第一章至第六章各章节的条款分布第一至第六章评审结果项目类别第一至第六章基本标准其中48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%规范对多数人是一种习惯•规范的执行难度远远超过制订难度。•规范化管理的最大技术难度与艰苦在于长期、重复的按规范工作，这种坚持有时是痛苦的。•规范意味着枯燥和烦琐，规范使人本能地感受到被约束和反感，要突破一直以来所习惯的“不规范”，管理者费心费力费时。•规范开始是通过带有某种强制、十分具体明细的要求强力推行，“规范”久了，慢慢就成为自然和下意识的动作，成为了一种习惯。