内 分 泌 系 统 疾 病

内分泌系统疾病神经系统与内分泌系统的相互调节内分泌系统的反馈调节免疫系统和内分泌系统的调节内分泌系统的调节一、神经系统与内分泌的相互调节下丘脑是联系神经系统和内分泌系统的中枢,下丘脑含有重要的神经核,同时可以合成一些释放激素和抑制激素。下丘脑一方面通过垂体门脉系统进入腺垂体，调节腺垂体各种促激素的合成与分泌进而对靶腺如肾上腺、甲状腺和性腺进行调控，另一方面分泌的抗利尿激素和催产素经过神经足突进入神经垂体贮存并释放入血。内分泌的功能活动受中枢神经系统的调控，如神经递质可影响激素的分泌，反之，激素的变化亦可影响神经系统的功能。二、内分泌系统的反馈调节下丘脑、垂体与靶腺（甲状腺、肾上腺皮质和性腺）之间存在着反馈调节，下丘脑分泌的释放激素可刺激腺垂体分泌相应促激素，升高的促激素又可兴奋相应靶腺分泌靶腺激素，而升高的靶腺激素反过来抑制下丘脑释放激素和垂体促激素的分泌，从而减少靶腺激素的分泌，维持三者的动态平衡，这种先兴奋后抑制达到相互制约保持平衡的机制，称为负反馈。下丘脑腺垂体靶腺肾上腺性腺甲状腺下丘脑下丘脑、腺垂体及靶腺激素下丘脑激素垂体激素靶腺激素CRHACTH皮质醇TRHTSHT3、T4GnRHLH、FSH睾酮、雌二醇、孕酮GHRH、SRIFGH多巴胺（DA）PRL黑色素细胞刺激素释放激素黑色素细胞刺激素除负反馈调节外，还有正反馈机制，如卵泡刺激素刺激卵巢使卵泡生长，通过分泌雌二醇，它不仅使促卵泡素分泌增加，而且使黄体生成素分泌增加，共同兴奋，促进排卵和黄体形成，这是一种相互促进，为完成一定生理功能所必需的。反馈控制是内分泌系统的主要调节机制，使相处较远的腺体之间相互联系，彼此配合，保持机体内环境的稳定性。三、免疫系统和内分泌功能内分泌、免疫和神经系统之间可通过相同的肽类激素和共有的受体相互作用。神经内分泌系统对机体免疫有调节作用，主要通过其递质或激素与淋巴细胞膜表面受体结合来介导。如许多激素通过这种形式可促进或抑制免疫应答。免疫系统在接受神经内分泌系统调节的同时，亦有反向调节作用，免疫系统可通过细胞因子对神经内分泌系统发生影响。内分泌系统的疾病根据功能状况可分为功能正常或异常（功能亢进、功能减退）。根据病变发生的部位又分为下丘脑、垂体、靶腺和周围性。一、功能减低的原因内分泌腺破坏自身免疫病、肿瘤、出血、坏死、炎症、手术、放射损伤等；内分泌腺激素合成缺陷如某些激素基因缺失或突变、激素合成酶的缺失等；内分泌腺以外的疾病如肾脏病变，不能对25-羟维生素D3进行羟化，有活性的1，25（OH）2D3形成减少，不能形成红细胞生成素。二、功能亢进的原因内分泌的肿瘤多发性内分泌腺瘤异位内分泌综合症激素代谢异常医源性内分泌紊乱三、激素的敏感性缺陷表现为对激素发生抵抗，主要有受体和受体后缺陷，使激素不能发挥正常作用，临床上大多表现功能减退或正常，但血中激素水平异常增高。内分泌疾病诊断原则完整的内分泌疾病的诊断包括功能诊断、病理诊断和病因诊断。一、功能诊断1.典型的症状和体征有重要参考价值。2.实验室检查(1)代谢紊乱的证据(2)激素分泌情况血中激素、尿中激素及其代谢产物测定及激素昼夜节律测定(3)动态功能测定兴奋试验（适用于功能减退）；抑制试验（适用于功能亢进）二、病理诊断1.影象学检查X线、CT、MRI等。2.放射性核素检查甲状腺扫描、肾上腺扫描等。3.超声检查4.细胞学检查5.静脉导管检查三、病因诊断1.自身抗体检测TGab、TPOab、TRab、胰岛素抗体、胰岛细胞抗体等，有助于明确内分泌疾病的性质及自身免疫病的发病机制，并可做为早期诊断和长期随访的依据。2.白细胞染色体检查3.HLA鉴定内分泌疾病防治原则一、对于功能亢进者手术切除、放射治疗、药物抑制激素的合成和释放。二、对于功能减退者有关缺乏激素的替代治疗、内分泌腺组织移植。尿崩症尿崩症是指抗利尿激素（ADH）严重缺乏或部分缺乏（中枢性尿崩症），或肾脏对ADH不敏感（肾性尿崩症），致肾小管吸收水的功能障碍，从而引起多尿、烦渴、多饮与低比重尿和低渗尿为特征的一组综合症。病因和发病机制继发性尿崩症主要为下丘脑和神经垂体肿瘤引起，其次为头部外伤、手术，少数由脑部感染性疾病、血管病变等引起。特发性尿崩症原因未明，尸检发现下丘脑视上核与视旁核神经明显减少或消失，有报告其血循环中存在视旁核抗体。遗传性尿崩症有家族史，呈常染色体遗传。临床表现主要表现为多尿、烦渴和多饮，24小时尿量可多达5~10L，甚至更多。尿比重常小于1.005，尿渗透压常50~200mmol/L，尿色清淡如水。部分患者症状较轻，24小时尿量仅2.5~5L，限制饮水尿比重可超过1.010，尿渗透压可超过血浆渗透压，可达290~600mmol/L，称部分性尿崩症。诊断和鉴别诊断典型尿崩症特点：①尿量多；②低渗尿；③禁水试验不能使尿渗透压和比重增加；④AD|H治疗有明显效果。对任何一个持续多尿、烦渴、多饮、低比重尿者均应考虑尿崩症的可能，利用血浆、尿渗透压测定可以诊断尿崩症。下列试验有助于诊断和鉴别诊断：一、禁水试验原理：正常人禁水一定时间后，体内水分减少，血浆渗透压升高，ADH大量分泌，因而尿量减少，尿液浓缩，尿比重及尿渗透压升高。尿崩症患者由于ADH缺乏，禁水后尿量仍多，尿比重及渗透压仍低。方法：禁水前测体重、血压、尿量、尿比重或尿渗透压。禁水时间8-12小时，禁水期间每2小时排尿一次，测尿量、尿比重或尿渗透压，每小时测体重与血压。如患者尿量较多，体重下降3%-5%或血压下降明显，应立即终止试验，让患者饮水。结果和分析正常人饮水后尿量明显减少，尿比重超过1.020，尿渗透压超过800mmol/L，不出现失水。尿崩症患者禁水后尿量仍多，尿比重一般不超过1.010，尿渗透压不超过血浆渗透压。部分性尿崩症患者由于体内尚有一定ADH分泌禁水后尿比重可超过1.015（＜1.020),尿渗透压可超过血浆渗透压.二、禁水-加压素试验原理：禁水一定时间,当尿浓缩至最大渗透压而不能再上升时,注射加压素。正常人禁水后体内已有大量ADH释放，注射外源性ADH后，尿渗透压不再升高，而尿崩症患者体内缺乏ADH，注射外源性ADH后，尿渗透压进一步升高。方法：禁水后当尿渗透压达到高峰平顶，而继续禁水尿渗透压不再增加时，皮下注射加压素5U，注射后1小时和2小时测尿渗透压，比较注射前后的尿渗透压。结果和分析：禁水后注射加压素，正常人尿渗透压一般不升高，尿崩症患者尿渗透压进一步升高。精神性尿崩症与正常人相似，肾性尿崩症注射加压素后无反应。三、血浆精氨酸加压素测定正常人血浆AVP（ADH）2.3-7.4pmol/L，禁水后明显升高。而尿崩症患者ADH低于正常水平，禁水后也不增加或增加很少。四、中枢性尿崩症的病因诊断蝶鞍X线摄片、视野检查、CT、MRI等检查以明确有无垂体或附近的肿瘤。鉴别诊断一、精神性烦渴二、肾性尿崩症遗传性疾病，其肾小管对ADH不敏感，注射加压素后尿量不减少、尿比重不增加，血浆ADH正常或升高。三、慢性肾脏疾病治疗一、激素替代治疗1.加压素水剂作用仅维持3-6小时，5-10U，每日多次皮下注射。2.鞣酸加压素注射液即长效尿崩停，一般可维持3-4天，开始每次0.2-0.3ml肌肉注射,以后逐渐加量,可达每次0.5-0.7ml。3.去氨加压素鼻腔吸入，每日用药两次。二、其他抗利尿药物1.氢氯噻嗪使尿中排钠增加，体内缺钠，肾近曲小管重吸收增加，到达远曲小管原尿减少，因而尿量减少，25mg，每日2-3次。因排钾过多，应适当补钾。2.卡马西平能刺激AVP分泌，使尿量减少，0.2克,每日2-3次。3.氯磺丙脲机理同卡马西平，并增加AVP对肾小管的作用，使尿量减少。三、病因治疗继发性尿崩症应治疗原发病腺垂体功能减退症腺垂体功能减退症指腺垂体激素分泌减少，可以是单个激素减少如GH、PRL缺乏或多种激素如TSH、Gn、ACTH同时缺乏。腺垂体功能减退可原发于垂体病变，或继发于下丘脑病变，表现为甲状腺、肾上腺、性腺等功能减退和（或）鞍区占位性病变。病因和发病机制一、垂体瘤腺瘤分为功能性（PRL瘤、GH瘤、ACTH瘤）和无功能性（无生物作用，但有激素前体产生）。二、下丘脑病变肿瘤、炎症、浸润性病变、肉牙肿等直接破坏下丘脑神经分泌细胞。三、垂体缺血性坏死围生期因各种原因引起大出血、休克、血栓形成，使垂体大部分缺血坏死纤维化，称Sheehan综合症。四、蝶鞍区手术、放疗和创伤垂体瘤切除、术后放疗，严重头部损伤、鼻咽癌放疗等均可损坏下丘脑和垂体，致垂体功能减退。五、感染和炎症病毒、细菌、真菌感染引起脑炎、脑膜炎，结核、梅毒、流行性出血热等，损伤下丘脑和垂体。六、糖皮质激素长期治疗可抑制CRH和ACTH，突然停用激素可出现医源性腺垂体功能减退症，表现为肾上腺皮质功能减退。七、垂体卒中垂体瘤内突然出血，压迫正常垂体组织和邻近神经组织，呈现急症危象。临床表现约50%以上腺垂体组织破坏后才有症状，75%破坏时症状明显，破坏达95%可有严重垂体功能减退。促性腺激素、生长激素、泌乳素缺乏为最早表现，促甲状腺激素缺乏次之，最后可出现ACTH缺乏症状。肿瘤引起者除垂体激素缺乏症状外，还有占位性病变的体征。垂体功能减退主要表现为各靶腺（性腺、甲状腺、肾上腺）功能减退。一、性腺功能减退女性有产后大出血、休克、昏迷病史，继之产后无乳、闭经、性欲减退、不育，外阴、子宫和阴道萎缩，毛发脱落，尤以阴毛、腋毛为甚。男性性欲减退、阳痿、睾丸松软缩小、缺乏弹性，胡须和阴毛、腋毛稀少等。二、甲状腺功能减退怕冷、思睡、反应迟钝、皮肤粗燥、少汗、食欲不振、便秘、心率减慢，心电图示低电压、T波平坦。三、肾上腺皮质功能减退由于ACTH缺乏，皮质醇分泌减少，患者感疲乏、无力、体重减轻，食欲不振、恶心、呕吐、血压偏低。可有低血糖发作（对胰岛素敏感、GH缺乏），皮肤色素减退,面色苍白，乳晕色淡。四、垂体危象在垂体功能减退基础上，各种应急如感染、腹泻、呕吐、失水、饥饿、寒冷、急性心肌梗死、脑血管意外、外伤、手术、麻醉、及使用镇静药、安眠药、降糖药均可诱发垂体危象。表现：1、高热型（＞40℃）；2、低温型（＜30℃）；3、低血糖型；4、低血压、循环虚脱型5、水中毒型；6、混合型。各种类型有其相应的症状，突出表现为消化系统、循环系统、神经精神方面的症状，如高热、循环衰竭、休克、恶心、呕吐、头痛、神志不清、瞻妄、抽搐昏迷等严重垂危状态。实验室检查一、靶腺功能状态测定：1.性腺功能女：雌二醇、基础体温、阴道涂片，男：睾酮、精子数量、形态、活动度检查等。2.肾上腺皮质功能血皮质醇、24小时尿皮质类固醇、葡萄糖耐量试验。3.甲状腺功能总T3、T4、游离T3、游离T4测定。二、腺垂体激素测定FSH、LH、TSH、ACTH、GH、PRL等均减少，但因垂体激素呈脉冲式分泌，故宜相隔15-20分钟连续等量抽血3次，相混后送验。三、垂体贮备功能测定采用兴奋试验，如GnRH、TRH、CRH、GHRH等下丘脑激素来探测垂体激素的分泌反应。四、影象学检查CT、MRI等定位、定性。治疗一、病因治疗肿瘤可手术、放疗、化疗。二、靶腺激素替代原则：先肾上腺皮质激素，后甲状腺激素，以防肾上腺危象。甲状腺激素宜从小剂量开始，缓慢递增。三、危象处理糖、盐水+激素以解除急性肾上腺功能减退危象。抗休克、抗感染、小剂量甲状腺激素、保温等措施。禁用麻醉剂、镇静剂、降糖药。甲状腺功能亢进症甲状腺毒症指组织暴露于过量甲状腺激素条件下发生的一组临床综合征。分类：甲状腺功能亢进类型非甲状腺功能亢进类型甲亢：甲状腺腺体本身产生过多甲状腺激素而引起的甲状腺毒症。病因-弥漫性毒性甲状腺肿、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤。Graves病Graves病（GD），甲状腺功能亢进症的最常见病因，约占80%～85%。女性20～50岁显著高发。临床表现有甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征及胫骨前粘液性水肿。病因和发病机制其发生与自身免疫有关，与桥本性甲状腺炎等同属自身免疫性甲状腺病。属器官特异性自身免疫病，可与其他器官特异性自身免疫病及非器