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编号：赤峰市职业卫生监督档案单位名称（并盖章）:用人单位联系人:联系电话:建档日期:目录1.图1：用人单位建设布局平面图2.图2：工艺流程图3.表1：用人单位职业卫生基本情况统计表4.表2：职业病危害作业情况统计表5.表3：职业健康监护情况统计表6.现有职业病人及疑似职业病人安置情况7.表4：可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表8.表5：职业病防护设施一览表9.表6：建设项目职业卫生基本情况登记表10.表7：历年职业卫生负责人培训记录11.用人单位企业法人资格证和工商营业执照复印件12.用人单位法定代表人身份证复印件13.用人单位年度职业病防治计划和实施方案（内含职业健康监护计划）14.用人单位职业卫生管理机构（或组织）及专（兼）职职业卫生工作人员图1建设布局平面图图2工艺流程图表1用人单位职业卫生基本情况统计表单位名称：地址：所属行业：法定代表人：电话：联系人：电话：手机：年生产情况：月至月现有在岗职工总人数人，其中正式用工人，非正式用工人；存在的主要职业病危害因素名称：；接触职业病危害因素人，其中正式用工人，非正式用工人；主要产品名称（1）年产量主要产品名称（2）年产量主要原料名称（1）年用量主要原料名称（2）年用量主要辅料名称年用量主要中间品名称填表人：填表日期：表2：职业病危害作业及检测情况统计表车间工种危害因素接害人数检测情况防护措施名称（应检测点）名称来源男女合计时间是否合格合计：单位（公章）填表人：填表日期：表3职业健康监护情况统计表1、年度职业健康监护计划：有无2、上岗前职业健康检查：应检人数人，实检人数人。检出职业禁忌证人数人。3、在岗期间职业健康检查：应检人数人，实检人数人。职业禁忌人员人，调离原岗位人。疑似职业病人人，职业病人数人。4、离岗时职业健康检查：应检人数人，实检人数人。疑似职业病人人，职业病人数人。5、应急健康检查：应检人数人，实检人数人。6、职业病人现患数人。单位（公章）填表人：填表日期：职业病和疑似职业病人的报告赤峰市卫生局卫生监督所：我单位于年月日组织从事接触职业病危害作业的工人在赤峰市职业病防治所进行了职业健康检查，发现疑似职业病人人。经赤峰市职业病防治所诊断后确诊职业病人。现上报（见名单）。对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善处理。附：1、疑似职业病人名单及处理情况2、职业病人名单及处理情况用人单位（盖章）年月日表4可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表设备、材料、化学品名称可能产生的职业病危害因素名称使用车间和岗位年使用量生产、供货单位附：化学品毒性资料及预防策略单位（公章）：填表人：填表日期：表5职业病防护设施一览表防护设施名称型号使用车间和岗位防护用途生产及安装单位验收日期（附：产品合格证明等）单位（公章）：填表人：填表日期：表6建设项目职业卫生基本情况登记表建设单位名称所属行业地址邮政编码法定代表人联系人联系电话1、建设项目名称立项时间年月日，竣工时间年月日2、投资概算万元3、项目核准或审批部门4、卫生行政审批级别：（1）国家；（2）省级；（3）市；（4）县（区）。5、目前项目所处阶段：（1）已立项；（2）可行性研究；（3）初步设计；（4）施工；（5）已竣工投产。（包括：建设项目批准文件、图纸及相关资料；资料、建设项目职业病危害预评价报告书、建设项目职业病危害控制效果评价报告书、卫生行政部门审查批复文件等）填表人：职务：填表日期：历年职业卫生负责人培训记录时间人员职务成绩编号职业健康监护档案姓名性别出生日期工作单位建档日期身份证号码目录一、职业史、既往史和职业病危害接触史；二、相应作业场所职业病危害因素监测结果；三、职业健康检查结果及处理情况；四、职业病诊疗等相关资料一、职业史、既往史和职业病危害接触史（一）既往病史（二）既往职业病诊断情况：病名诊断日期诊断单位是否治愈（三）职业史和职业病危害因素接触史起止时间车间工种有害因素防护措施二、相应作业场所职业病危害因素监测结果注：1、相应作业场所职业病危害因素监测结果可见本单位职业健康监护管理档案中，相应作业场所职业病危害因素监测结果一览表或用人单位职业卫生档案中作业场所职业病危害因素检测评价档案。三、职业健康检查结果及处理情况注：附历年职业健康体检表及相关处理资料。四、职业病诊疗等相关资料注：附历年职业病诊断治疗及相关处理资料