小儿轮状病毒性肠炎诊治进展

小儿轮状病毒性肠炎诊治进展病原学轮状病毒属于呼肠科轮状病毒属。轮状病毒有三层结构（外壳、内壳及核心颗粒），包绕着含11个基因片段的双链RNA基因组。内壳有22-24个辐射状结构亚单位，伸出与外壳汇合成车轮状，故称轮状病毒。轮状病毒含有11个基因片段，每个基因片段各编码一种蛋白质，总共编码6种结构蛋白和5种非结构蛋白。结构蛋白称病毒蛋白，有Vp1-4、6、7由基因片段1、2、3、4、6、9所编码。非结构蛋白称NSP1-5，由基因片段5、8、7、10、11所编码。病原学Vp6主要组成病毒的内衣壳，由第6基因片段编码，具有组特异性抗原和亚组抗原。群和亚群的特异性主要由VP6决定。根据组抗原性的不同，轮状病毒分为7组（A-G），其中A、B、C三组与人类轮状病毒腹泻有关。目前世界范围内最流行的是A组G型，其中G1-G4血清型最为常见。A组与婴幼儿腹泻有关，B组引起成人流行的腹泻，C组极少发现。Vp4组成轮状病毒外衣壳，是病毒的重要型特异性抗原和中和性抗原。由第4基因片段编码。生物学功能：1、与毒株在组织培养中有限的增值有关；2、在体内诱导保护性免疫反应，刺激机体产生中和抗体；3、与病毒的毒力和血凝反应有关。Vp4结构蛋白在轮状病毒毒力、复制和免疫中均有重大意义，对研制有效的轮状病毒疫苗及应用至关重要。Vp4、Vp7基因分型与轮状病毒血清分型的关系外壳结构蛋白Vp4（蛋白酶敏感蛋白）和Vp7（糖基化蛋白），根据中和抗原特性不同，建立了两个独立的血清系统即“P”和“G”两种血清型。其中P血清型已有18-20种，在人类常见的有8种，以P[4]、P[8]占多数；G血清型在人类至少存在14个，其中以1-4型多见。传染源造成轮状病毒传播的传染源为轮状病毒感染的患者、隐性感染者和病毒携带者。轮状病毒感染多表现为无症状型，急性期患儿粪便中含有大量病毒。病后第3-4天排毒量最多，也可长达30天以上。重型患者排毒可长达50-60天，轮状病毒持续排毒在传播中起重要作用。传播途径病毒通过密切接触及经粪-口引起传播和流行。目前已证明轮状病毒也可通过呼吸道传播。轮状病毒性肠炎传染性强，可在家庭、医院病室内造成传播。季节性分布轮状病毒性肠炎有明显的季节性，但因各国地理环境和气候条件不同而各有差异。我国位于温带地区，轮状病毒流行在秋冬寒冷季节。突然的环境改变也可影响流行。年龄分布轮状病毒腹泻多发生在6月龄-3岁的婴幼儿，以6-11月龄的婴幼儿发病率最高且最为严重。3月龄以下及新生儿，因有来自母体的被动免疫，发病率低，病情轻。新生儿轮状病毒感染通常70-80%为无症状感染。3岁以上由于反复隐性感染获得主动免疫较少发生严重感染。5岁以上儿童几乎都感染过轮状病毒。发病机制及病理生理1感染轮状病毒感染主要累及十二指肠和空肠病毒主要侵犯小肠绒毛的柱状上皮细胞，细胞中的乳糖酶作为轮状病毒的受体，吸附病毒脱去衣壳进入细胞内转录和复制。复制后感染颗粒释放进入肠腔并在小肠末端进一步复制，感染通常局限在小肠粘膜。2腹泻传统认为轮状病毒腹泻的发病机制主要是由于肠道吸收功能障碍所致。（1）病毒在细胞内复制，导致肠绒毛变短和消失，细胞坏死脱落，数量减少，而被立方上皮细胞替代，导致吸收面积的减小，吸收水和电解质的能力下降。（2）双糖酶尤其是乳糖酶活性降低，导致双糖分解吸收障碍，导致胃吸收的双糖滞留在肠腔，并被细菌分解成短链酸，使肠腔渗透压增高，大量液体进入肠腔，引起水样便。（3）绒毛破坏后，载体减少，导致葡萄糖钠与载体结合偶联转运吸收障碍。最近研究，小肠组织损伤与疾病症状没有绝对的相关性。轮状病毒引起腹泻发病机制的进展近年来研究证明，腹泻与NSP4的作用有关。NSP4现被证实是一种肠毒素。引起腹泻的机制可能为：1、NSP4作为病毒肠毒素，启动信号传导系统，引起细胞内钙离子浓度上升，氯离子分泌增加而产生腹泻。2、NSP4特异性的破坏上皮细胞的细胞膜以及细胞间的紧密连接，导致上皮细胞完整性受到损害及细胞膜的通透性改变，从而引发腹泻。3、NSP4对小肠刷状缘膜的Na+藕合的葡萄糖和L亮氨酸同时转运有直接抑制作用，可造成钠吸收不良。轮状病毒感染后的免疫应答1机体自然感染轮状病毒后，通常可以获得长久免疫力，但因轮状病毒血清型别繁多，不同型别轮状病毒之间大多无交叉免疫，因此，不能对其再感染起到完全保户作用。初次感染后，38%的病人可免予再感染，77%免患腹泻，87%免患重型腹泻。轮状病毒感染后免疫应答2轮状病毒感染后机体产生体液免疫、粘液免疫和细胞介导免疫，在机体免疫机制中起至关重要的作用与辅助参与作用。感染初期产生特异性IgM，维持4-5周，随后出现特异性IgG和IgA，IgG持续存在，对再感染起保护作用。十二指肠粘膜表面分泌的分泌型IgA更具有保护作用。轮状病毒感染后免疫应答3除上述中和抗体外，可能还存在其他细胞介导因素，如CD8细胞、CD4细胞和NK细胞活性均参与轮状病毒感染的免疫。临床特点轮状病毒感染主要引起婴幼儿急性腹泻，其临床表现形式：1无症状的亚临床感染；2轻症腹泻；3重度脱水，危及生命的严重腹泻。轮状病毒感染的肠道外表现1呼吸道症状，最常见。2中枢神经系统：病毒性脑炎、无热惊厥、Reyesyndrome类灰髓炎综合症等；3肝肾损害：部分免疫缺陷可引起病毒血症、肝炎，肾损害；4DIC、心肌炎、急性胰腺炎、婴儿猝死综合症等。实验室诊断1放射免疫电泳法；2RNA-聚丙烯酰胺凝胶电泳法；3酶免疫测定：操作复杂，费时，不适于快速检测；4乳胶凝集试验，灵敏度98.2%，特异度94.8%；5自动胶体光度免疫测定系统（LPIA）。治疗本病以对症支持治疗为主，提倡饮食治疗和液体疗法，不需应用抗生素。目前，康病毒治疗在轮状病毒肠炎的作用还不确切，多数资料不提倡常规应用。饮食治疗急性期：呕吐严重禁食；暂停辅食；怀疑乳糖酶缺乏时改用去乳糖奶粉。恢复期合理安排饮食，避免食饵性腹泻。液体疗法对症治疗1微生态制剂2蒙脱石散：应在餐前0.5-1小时服用。并发症的治疗主要是对症治疗、护理和补液治疗的综合运用。轮状病毒腹泻药物治疗的前景1、前列腺素可以抑制Vp4、Vp7的合成，同时有选择地减少与NSP4肠毒素功能区结合的葡萄糖胺，从而减轻NSP4的肠毒素样作用。2、钙通道阻滞剂可选择性阻滞钙离子内流，胃肠平滑肌松弛，肠蠕动减慢，小肠上皮粘膜细胞对钠离子、水吸收增加。近年来研究表明，肠道神经系统（ENS）参与感染性腹泻的病理生理过程。通过作用于肠道神经的某一位点来减少肠道的分泌，将是止泻药物研究的新方向。消旋卡多曲（Racecadotril）脑啡肽酶抑制剂，作用于肠道ENS，通过抑制肠道内水、电解质过度分泌而起作用。临床试验表明消旋卡多曲治疗儿童急性腹泻，可明显减少患儿的粪便量和病程。预后预防轮状病毒疫苗的研究进展WHO建议RV疫苗效果降低2岁以下婴幼儿重症腹泻80%降低RV腹泻住院人数80%减少脱水症状人数80%如果RV疫苗能实现WHO建议的指标,则因RV腹泻死亡的婴幼儿人数有望下降80%,每年可拯救近50万小儿的生命疫苗主要分两大类——口服轮状病毒活疫苗非复制性疫苗国外口服RV疫苗四价恒河猴-人重配株RV疫苗(Rotashield)，由美国惠氏公司生产单价减毒活疫苗Rotarix由葛兰素史克公司生产五价人-牛重配株RV疫苗(RotaTeq)，美国默克公司生产RV疫苗已纳入美国婴幼儿免疫接种计划,推荐2、4、6个月时在婴儿中接种，并发布了相关的使用指南目前RotaTeq和Rotarix也正在我国注册四价牛UK重配RV疫苗由美国国立卫生研究院(NIH)Kapikian研究的牛四价重配株疫苗，是以牛UK(血清型为G6P[7])为母本病毒,包含了人G1～G4和P1a血清型基因。在芬兰进行的四价牛重配RV疫苗安全性、免疫原性和有效性研究表明:该苗对婴幼儿的重症腹泻有很强的保护作用;95%的受试者产生了针对疫苗株的中和抗体。可以根据流行株的变化加入其他血清型,组成五价或六价疫苗。国内口服RV疫苗LLRLLR兰州羔羊轮状病毒(LanzhouLambRotavirus)我国兰州生物制品研究所(以下简称为兰州所)研制的单价羔羊P[12]G10RV疫苗目前国内唯一的RV疫苗是2000年全球唯一国家批准的RV疫苗,接种顺序：2个月-3岁，每年服一次；3-5岁口服一次即可。A组特异性抗体4倍阳性增高率＞75%，婴幼儿重症RV腹泻保护率＞90%，保护期1.5年。国内RV疫苗三价RV基因重配疫苗与RotaTeq属同类型的RV疫苗2007-05-26获得国家食品药品监督管理局(SFDA)批准,目前与广西区CDC疫苗临床研究中心合作,于2008-03进入Ⅰ期临床试验阶段发展新一代更高效、更廉价、肠道外接种的疫苗是将来的方向RV疫苗研究的新起点Johansen等研究证实NSP4引发机体的体液免疫和细胞免疫，尤其是促进具有细胞毒性的T细胞亚群的增殖反应。并发现RV感染后有针对NSP4蛋白的免疫反应，提示NSP4同样具有抗原性。Ball等研究发现给幼鼠口服特异性NSP4抗体可以防治腹泻的发生，NSP4抗体可以防治RV的再感染。NSP4有可能成为RV疫苗的研制中的一个重要因素，将是疫苗研制的一个新起点。主要参考文献1、段恕诚、刘湘云、朱启镕主编。儿童感染病学2003年；第1版。上海科学技术出版社222-2342、黄国英主编儿科主治医师手册2008年7月第1版156-1603、许春娣主编小儿消化系统疾病2007年11月第1版203-2114、沈晓明王卫平主编儿科学2008年1月第7版246-2565、方鹤松主编小儿腹泻病学2009年12月第1版