小儿遗尿症

小儿遗尿症什么是遗尿症？遗尿症（nocturnalenuresisNE）夜遗尿（PNE)——5岁以上儿童仍有睡眠时尿床2次/周持续6月以上发病状况4岁20~25%7岁5~10%15岁1~2%。夜间正常儿童正常儿童3岁控制排尿的功能逐渐成熟神经系统发育—感受尿意B肾小管功能—尿浓缩不尿夜间ADH分泌—尿量生成↓ADH觉醒膀胱—容量↑遗尿症患儿分类病因检查治疗分类单症状性复杂性-尿频、尿急、尿失禁原发继发-已有不尿床６个月以上又出现排除继发性的非常重要-可以治疗的病因机制-原发性不明确遗传-有家族史基因位点13q12q发育延迟或一种生理失衡睡眠时ADH释放缺乏ADH2中枢睡眠觉醒障碍NS膀胱功能障碍膀胱功能障碍功能性膀胱容量减少逼尿肌不稳定逼尿肌、扩约肌不协调尿道梗阻尿动力检查协助诊断指导治疗病因机制-继发性1心理因素-希望得到关心-精神压抑、焦虑、紧张、恐惧-压力-社会、同伴、家庭-观念‘“病史”重要病因机制-继发性2身体因素尿路感染多尿糖尿病、垂体尿崩症肾浓缩功能障碍电解质紊乱-低钾、高钙排泄功能紊乱-便秘、逼尿肌不稳定、神经性膀胱、脊柱裂、VUR、尿路畸形睡眠障碍-OSAS体格检查生长发育血压面色、浮肿、脱水腹部-肾脏、膀胱脊椎-神经管缺陷肛门-括约肌、肛门反射肢体无力、神经反射实验室检查尿蛋白、尿糖、比重尿沉渣、清晨尿培养尿Ca/Cr(mg/dl)0.21血BUN、Cr、K+、CaRFT(Ccr、CH2O)、腹B超脊椎X片、IVP、VCUG、MRI尿动力学检查尿动力学检查——检查膀胱功能逼尿肌不稳定功能性膀胱容量减少逼尿肌括约肌不协调尿路梗阻主要对难治性和复杂性遗尿病人尿动力—例1女10岁日间尿频滴尿遗尿尿动力—例1充盈期膀胱尚稳定顺应性差当膀胱压力仅25mmH2O时即有不自主漏尿排尿期逼尿肌反射低下靠腹压排尿残余尿50ml诊断:神经性膀胱治疗:抗胆碱能药物+间歇清洁导尿VCUG尿动力—例2男12岁排尿不畅滴沥夜遗尿尿动力—例2充盈期膀胱感觉过敏，逼尿肌不稳定，膀胱顺应性差，充盈55ml时出现无抑制收缩，最大膀胱安全容积98ml，排尿期逼尿期反射过强，尿不成线，残余尿70ml诊断：膀胱出口梗阻治疗：VCUG外科影响-父母担心-潜在的疾病工作量-经常需要清洗被褥矛盾-是鼓励还是惩罚影响--孩子行为改变-孤僻、自尊心、心理疾病同伴、同学之间的关系受父母惩罚甚至虐待的牺牲品治疗重视专职合作坚持随访心理指导家庭调节药物治疗报警器神经调节原发病治疗内外科治疗--心理指导咨询、理解、放心正常小于五岁的孩子遗传身体发育-逐渐成熟是否继发于其他疾病态度:父母的态度-鼓励孩子的态度-积极治疗--家庭调节父母与孩子的交谈晚餐时间喝汤时间-不能过咸睡前排尿睡前不吃含汁多的水果睡前不喝水治疗--家庭调节唤醒力、独立性-孩子的参与尿布？床单下放置塑料床垫睡眠中途叫醒最好夏天实行夜灯白天膀胱训练奖励和提醒星星图表治疗--药物去氨加压素DDAVP抗胆碱能药物中枢用药中药DDAVP1抗利尿激素减少尿量、减少膀胱充盈以及中枢效应持续8-10小时DDAVP2优点-起效快-野外露营、短期旅行缺点-停药后易反复-价格贵-大约￥10HK/0.1mg-可能的并发症用药时间3-6个月年龄7岁、如症状严重5岁DDAVP3注意服药前1小时及服药后不喝水肾功能检查血压正常并发症虚胖、头疼水中毒、痉挛抗胆碱能药抗痉挛作用解除膀胱逼尿肌无抑制收缩、膀胱功能障碍者疗效明显可与DDAVP合用常用药物：泌尿灵、尿多灵、颠茄、阿托品中枢药物中枢兴奋剂-氯酯醒兴奋大脑，利于唤醒，促进脑代谢三环类抗抑郁药-丙米嗪（慎用）中药“虚则遗溺”温补固肾补脾肾菟丝子、党参、黄芪、乌药、益智仁等缩泉胶囊、六味地黄丸、五子衍宗治疗--尿湿报警器内裤放置微型传感器及时感受尿意信息报警叫醒反应逐渐趋于步调一致—条件反射形成母亲醒-孩子醒-未尿时醒来小便60~70%有效，反复80%有效费用高DDAVP+报警器疗效好神经调节—对有膀胱兴奋性增强症状的病人效果好（尿急、急迫性尿失禁、逼尿肌不稳定）肛门生殖器刺激骶神经调节磁场刺激治疗--原发病控制感染内科疾病治疗外科手术小结遗尿症遗尿症原发或继发?积极寻找病因一定的检查是必要的心理和行为治疗家庭调节药物治疗DDAVP+报警器是有效的需长期随访指导专职医生多学科协作单纯性遗尿1.初步评估：病史、环境、家族、行为发育2.体格检查：神经、腹部、外生殖器、脊背3.尿检、培养、影像4.残余尿（查体、B超）日间症状尿频、尿急1.联合治疗2.DDAVP3.报警器4.行为调节抗胆碱能药1.尿路感染2.排尿障碍3.尿路畸形专业人员指导专科治疗指导临床评估伴随症状治疗方案膀胱生理BNS排尿反射膀胱充盈→骶N脊髓→大脑→脊髓→传出N→膀胱逼尿肌收缩+尿道括约肌松弛→排尿排尿脊髓抑制机制护卫反射—膀胱内压↑→骶N脊髓→传出N+尿道括约肌横纹肌、反射性引起逼尿肌松弛→（-）排尿ADHADH2ADH分泌尿液浓缩睡眠觉醒障碍脑干LC区(locuscoeruleus)功能障碍LC区功能-对外界刺激引起大脑皮层觉醒中枢兴奋NS