小儿门诊检查镇静治疗的实施镇静

小儿门诊检查治疗镇静的实施上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心麻醉科&儿童临床药理研究室张马忠上海儿童医学中心Anesthesiology&PediatricClinicalPharmacology为什么要镇静？1.保护患儿安全和利益2.尽力减少患儿躯体不适和疼痛3.控制焦虑，尽力减少心理创伤，增强遗忘4.控制行为和/或运动以完成诊断/治疗操作5.使患儿安全脱离医疗监护观念更新！！！操作医师控制行为和/或运动以完成诊断/治疗操作，怀疑：2、3麻醉医师1-5患儿家长镇静或麻醉会影响孩子的智力发育吗？儿童（包括小婴儿）可感知疼痛并对疼痛产生一系列生理反应；童年不良记忆影响今后生活；现有研究不能说明麻醉、镇静会影响小儿智力发育上海儿童医学中心Anesthesiology&PediatricClinicalPharmacology重视儿童镇静！有别于成人，所有需要保持安静的检查，都需镇静治疗儿童为高风险病人行为控制能力（6岁，深度镇静）高风险服务，可能发生……常在非传统麻醉医师工作区域施行有效防范，保障安全，减少纠纷200025003000350040004500500055002011年2012年B超CT↑21%↑28%上海儿童医学中心Anesthesiology&PediatricClinicalPharmacology儿童镇静安全要求医疗安全监护网络术前评估（基础疾病和手术）禁食（急诊风险-镇静深度）焦点：扁桃体、解剖异常药物的PKPD及相互作用气道管理培训和技能合适的气道管理设备和静脉通路药物及其拮抗剂足够的、有资质的人员生理功能监测恢复室（区域）恢复到镇静前水平出院介绍程序Guidelines（指南或共识）评估资质文件上海儿童医学中心Anesthesiology&PediatricClinicalPharmacology中深度镇静程序制度与程序为中深度镇静病人的治疗提供指导，具有资质的人员参与制订制度和程序评估开展镇静前评估，评估针对病人实施镇静的风险和适宜性资质病人接受中深度镇静的过程中，负有相应责任的医生、麻醉医师、护士等其他人员应具备相应资格文件治疗团队需要有文件记录以保持有效沟通，例如：评估单、知情同意书、病人监测记录等镇静实施标准上海儿童医学中心Anesthesiology&PediatricClinicalPharmacology门急诊病人流程住院病人流程预约病人药物由药房直接送药至复苏室或病房检查医嘱麻醉医生评估复苏室符合镇静指征知情同意谈话再评估、给药检查室复苏室复苏离院检查前护士麻醉医生开具处方药房送药全程监测符合指标检查医嘱主管医生评估病房知情同意谈话符合镇静指征主管医生开具医嘱药房送药检查前再评估、给药护士检查室全程监测病房护士护送检查结束检查结束回病房复苏流程的制定上海儿童医学中心Anesthesiology&PediatricClinicalPharmacology门急诊医生开检查医嘱检查付费患者至服务台预约患者至镇静门诊麻醉医生评估知情同意告知开镇静药物处方药物付费当日病人至镇静复苏室护士给药前再评估口服/注射给药镇静后观察至检查室检查检查完毕，回复苏室复苏护士评估生命体征符合指标后离院门诊病人的详细流程使用统一的记录表单上海儿童医学中心Anesthesiology&PediatricClinicalPharmacology标准流程的作用风险降低了解放操作者上海儿童医学中心Anesthesiology&PediatricClinicalPharmacology标准与习惯的冲突风险和收益：患儿？医院（生）？有效沟通：繁琐的文件系统提供指导：指导治疗，有资质的人员参与制定制度和程序。那些是有资质的人员？谁负责？：麻醉医生、临床操作者？或护士？我们的理解首先考虑患儿的风险和收益，医生收益酌情考虑根据习惯和院情，制定适合本院使用的、符合习惯的文件系统有资质的制度和程序制定者并不必然是高年资、高职称麻醉医生负责上海儿童医学中心Anesthesiology&PediatricClinicalPharmacology流程缺陷导致失误评估复苏评估检查给药护士再评估出院，入院1文件系统23上海儿童医学中心Anesthesiology&PediatricClinicalPharmacology美国麻醉医师协会定义的全身麻醉和不同镇静水平最小镇静程序镇静/镇痛(清醒镇静)深度镇静/镇痛全身麻醉反应语言指令反应正常对针对性的语言指令或触觉刺激有反应对重复性的伤害性刺激有反应即使伤害性刺激也不易唤醒气道不受影响无需干预可能需干预通常需干预自主功能不受影响充足可能不足常常不足心血管功能不受影响通常可维持通常可维持可能受抑制Ramsay=3WhitwamJGandMcCloyRF.Principlesandpracticeofsedation.2thedition,1998？镇静镇痛的相关概念上海儿童医学中心Anesthesiology&PediatricClinicalPharmacology难点：正常情况下保护性气道反射难以估计深度镇静和全麻之间的变化缺乏明确的临床指征如何正确区分深度镇静和浅麻醉？临床，如使用麻醉剂量药物使患儿进入“熟睡”状态，持续一小段时间，药物追加缓慢且追加量小于麻醉剂量；那么，虽然患儿处于熟睡状态，但实际上仍容易唤醒。这一状态下患儿对语言指令反应甚微，但苏醒较快。这一技术称为“浅麻醉”或“最小麻醉”区分深度镇静和浅麻醉，须基于使用某种特定药物后对意识水平的影响而不是意识水平本身。也就是说，必须通过观察几千例患儿的用药情况才能知道药物可以产生的效应是深度镇静还是麻醉氯胺酮应该归于哪一类？镇静方案（国内令人信服的研究结果甚少）上海儿童医学中心Anesthesiology&PediatricClinicalPharmacology儿童门诊镇静镇痛的实施1设施准备SOAPM2人员准备资质3风险评估4知情同意联系电话5给药和监测6质量改进上海儿童医学中心Anesthesiology&PediatricClinicalPharmacology镇静须知--医师镇静是一个连续的过程有不良反应且不可避免选择合适的药物合适的监测、连续观察深度镇静：6岁儿童、发育延迟较大儿童可用其他措施：父母陪伴催眠转移注意力局部麻醉引导想象减少镇静深度减少药物用量上海儿童医学中心Anesthesiology&PediatricClinicalPharmacology1.设施准备SOAPMS(suction)O(oxygen)A(airway)喉罩、口咽通气道、简易呼吸器、咽喉镜、气管导管等P(pharmacy)：急救药物M(monitors)：ECG、SpO2、EtCO2E(equipment):除颤仪急救设施也可用于转运途中生命支持，须定时检查上海儿童医学中心Anesthesiology&PediatricClinicalPharmacology中度镇静实施人员：至少要会面罩加压给氧支持人员：负责监测生命体征了解抢救车设备协助生命支持或复苏深度镇静实施人员：掌握儿科高级生命支持气道管理和心肺复苏支持人员：负责监测生命体征监测气道通畅度，呼吸频率给药2.参与人员上海儿童医学中心Anesthesiology&PediatricClinicalPharmacology医生评估有助于获得完整、详尽的病史记录尤其适用于ASAⅢ级以上患者或新生儿护士评估适用于ASAⅠ-Ⅱ级患者方便节约的评估方式，对护士要求较高应保证医生在必要时可以短时间内到场标准化网络健康问卷评估要求病人能清楚认识到症状与疾病间的关系，因无法清楚地描述主观症状，故小儿不适用3.风险评估上海儿童医学中心Anesthesiology&PediatricClinicalPharmacology当日评估ASAⅠ-Ⅱ级患者疾病控制良好的ASAⅢ级患者提前评估疾病控制不佳的ASAⅢ级及以上患者近期有急性呼吸道感染的患者评估时机上海儿童医学中心Anesthesiology&PediatricClinicalPharmacology评估内容年龄和体重生命体征既往史过敏史，用药史，有关疾病母亲妊娠情况，相关家族史系统回顾心、肺、肝、肾ASA评级特别注意--但不限于咽后部肿瘤（块）Mallampati2喘鸣扁桃体肥大OSAS综合征表现（巨舌、小颌畸形、耳朵异常、颈部活动受限）上海儿童医学中心Anesthesiology&PediatricClinicalPharmacology4.知情同意临床处理医患关系的基本伦理准则之一基本内容：必须向病人提供包括诊断结论、治疗决策、病情预后及诊治费用等方面真实、充分的信息，尤其是诊疗方案的性质、作用、依据、损伤、风险、不可预测的意外及其他可供选择的诊疗方案及其利弊等信息知情同意的实施中国和西方的差异：强调维护病人知情同意权的根本价值在于争取与病家合作，从而维护病人诊治疾病的根本权益。医师不是特别注重病人自己的意愿，更看重病人家属的决定实践中，知情同意原则要注意做到使病人或其家属完全知情并有效同意上海儿童医学中心Anesthesiology&PediatricClinicalPharmacology镇静告知镇静目的及镇静期间、镇静后可能的患儿行为改变注意头部位置，预防气道梗阻（儿童安全座椅）存在解剖气道困难、严重基础疾病患儿延长观察时间开通24h电话活动和饮食限制上海儿童医学中心Anesthesiology&PediatricClinicalPharmacology原则使用最小剂量药物，合理联合用药来完成诊疗操作针对操作特点(镇静/镇痛/镇静+镇痛)选择药物，遗忘若使用长效药物，应延长观察时间，尤其对婴幼儿5.给药和监测上海儿童医学中心Anesthesiology&PediatricClinicalPharmacology镇静药物水合氯醛po/pr作用温和，不良反应率低，适于中度镇静其他药物右美托咪定吗啡哌替啶氯胺酮等鲁米那po/im/iv作用较水合氯醛强；不良反应率较高咪达唑仑po/in/pr；不良反应率低；氟马西尼拮抗；常需联合用药药物选择上海儿童医学中心Anesthesiology&PediatricClinicalPharmacology1266例门诊镇静回顾检查剂量一次成功率(%)不良反应发生率(%)心彩超50mg/kg92.99.060mg/kg93.49.2CT50mg/kg89.21.8†60mg/kg89.94.8MRI50mg/kg51.5*1†60mg/kg71.1#2.7分组一次成功率(%)起效时间(min)离院时间(min)不良反应发生率(%)年龄≤1月100.015.0±0.058.9±14.533.31~6月94.614.7±2.9*62.2±32.17.46~12月95.614.9±2.8*62.4±31.99.612~36月89.816.0±7.764.1±33.27.536月90.016.7±5.060.5±22.08.6性别男93.215.2±4.062.5±31.79.3女91.415.5±7.063.7±32.98.6分型非紫绀94.415.5±6.060.7±30.37.0紫绀89.9#15.1±4.068.2±36.3#8.6手术心脏术前94.115.2±4.361.4±26.48.3心脏术后90.915.6±7.366.1±41.39.1先心患儿水合氯醛镇静的有效性和安全性总有效性和安全性比较上海儿童医学中心Anesthesiology&PediatricClinicalPharmacology检查过程中—细节决定成败避免约束带影响通气和压迫胸廓随时检查患儿头部和气道位置脚或手要外露不可无人陪伴注意事项上海儿童医学中心Anesthesiology&PediatricClinicalPharmacology姓名,体重,诊断,过敏