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支气管扩张蚌埠市第一人民医院呼吸科田敏患者病史摘要主诉反复咳嗽、咳黄脓痰、气喘近40年余，再发伴咯血2天。基本信息：患者，男性，50岁。根据这个主诉，你接下来想要问什么，给出的初步诊断有哪些？为什么?好发年龄：多见于儿童和青年大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症，致使支气管管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张慢性咳嗽、咯大量脓痰和（或）反复咯血支气管扩张的概述正常气道支气管扩张现病史、既往史、体格检查辅助检查现病史：患者40年前无明显诱因下出现反复咳嗽、咳黄脓痰，每年发作约1-2次，多于劳累后发作，近几年出现活动后气喘，此次发病于半月前，患者因感冒出现咳嗽、咳黄脓痰，痰量中等，伴有咯血，为整口鲜血，约20ml，有胸闷、胸痛，伴有发热，多在38℃左右，无头晕头痛，无恶心呕吐，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，自服阿莫西林克来维酸钾无效。今为进一步诊治，收治入院。既往史：患者既往有“高血压”病史10年，最高血压180/100mmhg，平素口服氨氯地平片控制尚可，否认既往“糖尿病、冠心病”病史。否认乙肝、伤寒、结核等传染病史。否认药物过敏史，否认其他药物及食物过敏史。无烟酒不良嗜好体格检查：神清，发育正常，体型消瘦，步入病房，查体合作。桶状胸，呼吸稍促，叩诊过清音，双肺呼吸音低，双肺可闻及湿罗音及散在哮鸣音。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。双下肢无浮肿。杵状指（-）。11月6胸部CT示：双肺各叶支气管扩张伴感染，以左肺下叶为重。2020/2/10010302根据反复咳脓痰、咯血病史既往有诱发支气管扩张的呼吸道感染病史HRCT显示支气管扩张的异常影像学改变诊断标准支气管扩张的诊断标准既往有诱发支气管扩张的呼吸道感染病史慢性支气管炎肺脓肿肺结核先天性肺囊肿相似点：慢性咳嗽、咳痰不同点：多见于40岁以上病人，吸烟病史，常在冬季发病，痰多为白色泡沫痰或黏液痰，很少脓痰，少反复咯血，体征：肺部散在干湿罗音，部位不固定。相似点：咳嗽、咳痰不同点：咳大量脓臭痰，X线检查可见局部浓密炎症阴影，中心有空洞液平，胸部CT可明确诊断。相似点：X线胸部检查显示边缘清晰的圆形或椭圆形的致密阴影。不同点：临床症状不典型，临床症状多因继发感染，胸部CT可鉴别支气管扩张的鉴别诊断相似点：咳嗽、咳痰，可有咯血。不同点：常有低热、盗汗等结核中毒症状，湿罗音多位于锁骨上下和肩胛间区，痰结核菌阳性。入院诊断诊疗计划完善各项相关检查：三大常规，痰培养、痰找抗酸杆菌，CRP，心电图等。头孢曲松抗炎、氨溴索化痰、布地奈德+复方异丙托溴铵雾化吸入治疗。云南白药止血治疗其他对症及支持治疗。请在这里输入您的文字内容请在这里输入您的文字内容请在这里输入您的文字内容请1、支气管扩张伴感染2、高血压3级（很高危）2020/2/10治疗过程第9页11.21-11.25头孢西丁2.0gq12h静滴11.25-12.02头孢哌酮舒巴坦q8h静滴12.03-12.05口服左氧氟沙星胶囊0.2g一日两次氨溴索片30mgtidpo复方异丙托溴铵2.5ml（含0.5mg异丙托溴铵和3mg沙丁胺醇）雾化bid布地奈德2mg雾化吸入bid全程应用氨氯地平（络活喜）5mgqd(8)11.28-12.05抗感染治疗止咳化痰平喘抗高血压药11.21-11.28云南白药止血11月24日仍有低热，咳嗽及黄脓痰未缓解11月28日体温正常，黄脓痰减少胸闷气喘较前明显缓解，入院后3天两肺未闻及哮鸣音入院后第5天无咯血血压控制在135/80mmhg左右主要问题分析结合患者临床特点，讨论初始治疗方案是否合理？主要问题一结合患者病情，分析整个治疗过程用药是否合理？主要问题二应对患者做哪些饮食、生活及用药教育？主要问题三基础疾病对活动性肺结核伴支气管扩张应积极抗结核治疗控制感染经验治疗：β内酰胺加酶抑制剂、氟喹诺酮类改善气流受限支气管舒张剂可改善气流受限病帮助清除分泌物，对伴有气道高反应及可逆性气流受限的患者常有明显疗效。清除气道分泌物咯血小量咯血：酚磺乙胺、维生素K等止血药物。大量咯血：住院治疗，加强监护，患侧卧位，防止窒息，垂体后叶素，联合使用止血药物。内科治疗无效，可考虑介入栓塞治疗或手术治疗支气管扩张的治疗有利于排除积痰，对痰多、粘稠而不易排出者的作用有时强于抗生素流感嗜血杆菌(占29％～42％)铜绿假单胞菌(占13％～31％)、肺炎链球菌(占6％～13％)。支气管扩张致病菌晚期支扩或反复抗生素使用后，常出现假单胞菌属特别是铜绿假单胞菌的感染，一旦出现，则很难清除。支扩患者处于终生带菌状态，当机体免疫力低下或者细菌致病力强时就会发生感染。具有抗假单胞菌活性的β内酰胺类抗菌素+大环内酯类，必要时联合氨基糖苷类（庆大霉素，阿米卡星，妥布霉素）。具有抗假单胞菌活性的β内酰胺类抗菌素+喹诺酮类（环丙沙星，左氧氟沙星）静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星+氨基糖苷类具有抗假单胞菌活性的β内酰胺类抗菌素：头孢他啶，头孢吡肟，头孢哌酮/舒巴坦，亚胺培南，美罗培南，哌拉西林舒巴坦。对铜绿有效的抗菌素根据我国CAP指南：对具有铜绿假单胞菌感染危险因素的患者，治疗方案如下01021、肺炎疫苗流感疫苗2、免疫调节剂3、戒烟戒酒，康复锻炼1、支气管扩张局限者、积极治疗可改善生命治疗和延长寿命2、支气管扩张范围广泛者易损伤肺功能，甚至呼吸衰竭而引起死亡3、大咯血可严重影响预后预防预后支气管扩张的预防和预后谢谢大家敬请指正