新医改的挑战(公立医院改革与药品政策)XXXX

1新医改的挑战公立医院改革与药品政策顾昕北京大学政府管理学院教授[e-mail]@bnu.edu.cn2内容纲要新医改：背景与方案医疗保障体系医疗服务体系公立医院改革公立医院法人化：解放医院、解放医生公立医院改革的权宜之计？取消公立医院“以药养医”？遏制公立医院药价虚高？实施基本药物制度？3第一部分新医改：背景与方案4中国医疗体制的失败医药费用上涨很快很多民众看不起病初级卫生保健的可及性甚至更加糟糕“看病贵”、“看病难”：当今中国一大社会问题体制失败：基本医疗服务可及性差新医改势在必行53.74.85.76.37.27.98.69.19.910.811.611.812.513.43.54.65.05.56.16.56.97.68.39.09.89.92.83.23.43.63.94.24.55.15.66.26.97.89.12.32.83.03.23.23.33.43.63.84.34.75.26.06.97.514.610.511.512.610.411.41471013161990199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009门诊费用（人均一次）住院费用（人均一次）城市人均年可支配收入农村人均纯收入卫生部门综合医院医疗费用的增长指数，1990-2009年资料来源：《中国卫生统计年鉴》，2004年，第87页；2006年，第105页；2007年，第104页；2010年，第98页；《中国统计年鉴》，2010年，第342页。65.2%7.3%1.8%16.1%20.7%5.8%6.7%7.9%18.7%13.8%17.7%12.0%0%5%10%15%20%25%1993199820032008总计城市农村中国居民患病后因经济困难未就诊者的比重资料来源：卫生部统计信息中心编：《中国卫生服务调查研究：第三次国家卫生服务调查分析报告》，北京：中国协和医科大学出版社，2004年，第36-37页；卫生部统计信息中心编：《2008中国卫生服务调查研究：第四次家庭健康询问调查分析报告》，北京：中国协和医科大学出版社，2009年，第37-38页。720.1%20.3%20.7%10.7%17.7%15.6%17.6%24.6%25.1%22.8%17.6%17.6%0%5%10%15%20%25%30%35%40%1993199820032008总计城市农村中国居民因经济困难而未接受住院服务者的比重资料来源：卫生部统计信息中心编：《中国卫生服务调查研究：第三次国家卫生服务调查分析报告》，北京：中国协和医科大学出版社，2004年，第44-45页；卫生部统计信息中心编：《2008中国卫生服务调查研究：第四次家庭健康询问调查分析报告》，北京：中国协和医科大学出版社，2009年，第46、48页。8新医改的整体思路走向全民医疗保险：医疗保障城乡全覆盖，其中政府在医保筹资中承担主要责任（亦即“公共财政补需方”）。医疗保险购买医药服务：推进医保付费改革，促使医疗机构为参保者提供性价比高的医药服务。医疗服务走向“有管理的市场化”：公立医院法人化政府职能大转型：以购买者（通过公立医保机构）、监管者和推动者的角色规范医疗服务市场的竞争。9未来的中国医疗体制医保机构病人医疗机构看病治病参保付帐10第二部分医保体系改革11走向全民医疗保险社会保险为主、商业保险为辅、医疗救助兜底1.基本医疗保障体系——3+1模式城镇职工基本医疗保险：城镇工作人群+离退休者城镇居民基本医疗保险：城镇非工作居民新型农村合作医疗：农村居民城乡医疗救助：城乡困难人群2.“积极发展商业健康保险”。3.“鼓励和引导各类组织和个人发展社会慈善医疗救助”。12全民医保的新探索1.医保覆盖面拓展：覆盖90%以上的城乡民众。2.保障水平提高：参保者看病治病时医保机构付大头（70%）、参保者付小头。3.保障范围扩大：从住院保险到门诊统筹4.医保定位厘清：医保机构是参保者的经纪人，同服务提供者（包括医疗机构和药店）展开谈判，代表参保者的利益，团购医药服务。5.付费机制改善：作为团购者，医保机构选择多元的付费方式，引导医疗机构提供性价比高的服务。6.医保机构发展：医保经办是一项专业化的服务。通过引入竞争和治理模式变革，推进医保经办事业的发展。13资料来源：《中国卫生统计年鉴》，2009年，第347-348页；2010年，第349-350、355页。中国基本医疗保障体系的人口覆盖率，2004-2009年，单位：亿人、百分比城镇职工医保城镇居民医保农村新型合作医疗参保人数总人口数覆盖率20041.20.82.013.015.7%20051.41.83.213.124.2%20061.64.15.713.143.2%20071.80.47.39.513.271.8%20082.01.28.211.313.385.3%20092.21.88.312.313.392.4%14城镇基本医疗保障体系的参保人数和覆盖面，2004-2009年，单位：亿人、百分比资料来源：《中国卫生统计年鉴》，2009年，第347-348页；2010年，第349-350、355页城镇职工医保城镇居民医保参保者人数城镇人口医保覆盖率20041.21.25.423.0%20051.41.45.624.6%20061.61.65.827.1%20071.80.42.25.937.8%20082.01.23.26.152.2%20092.21.84.06.264.6%15农村基本医疗保障体系的参保人数和覆盖面，2004-2009年，单位：亿人、百分比农村新型合作医疗农村居民人口农村居民医保覆盖率农业户籍人口农业户籍人口医保覆盖率20040.87.610.5%8.89.1%20051.87.523.9%9.019.9%20064.17.455.4%8.946.1%20077.37.399.5%8.882.5%20088.27.2113.2%8.892.6%20098.37.1117.3%8.894.7%资料来源：《中国卫生统计年鉴》，2009年，第347-348页；2010年，第349-350、355页16扩面的挑战推进全民医保的难点在于城镇地区。城镇居民医保必须要突破自愿性医疗保险所面临的“逆向选择”困境。城镇职工医保必须要解决民营企业逃避雇主社会保险缴费责任的问题。《劳动合同法》的落实城镇基本医疗保险在不同地区的发展很不平衡覆盖率高低与经济发展水平高低有一定关系，但与地方政府行政能力与执政理念也有关。中央政府和党的组织部门将基本医疗保障体系覆盖率作为地方政府一把手政绩考核的重要指标之一17基本医疗保障体系支付水平很低资料来源：《中国劳动统计年鉴》，2008年，第516页；《中国卫生统计年鉴》，2004年，第84页；2005年，第100页；2006年，第102页；2007年，第100页；2008年，第93、335-336页；2009年，第347-348页；2010年，第94、349-350页。基本医疗保障体系的支付水平，2004-2009年，单位：亿元、百分比城镇职工医保基金支出城镇居民医保基金支出新农合基金支出基本医疗保障基金支出总额医疗机构业务收入医保支付所占的比重2004862.226.4888.64194.721.2%20051078.761.81140.54694.924.3%20061276.7155.81432.55196.927.6%20071561.810.1346.61918.57016.327.3%20082019.763.9662.32745.98181.433.6%20092630.1167.3922.93720.310132.736.7%18政府卫生投入增加补需方原则的确立：“补需方”是新原则“中央政府和地方政府都要增加对卫生的投入，并兼顾供给方和需求方”新增卫生投入重点的调整：“新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。”《新医改方案》第十条19城镇医疗保险改革“城镇居民医疗保险”目标人群：非工作人群，包括儿童、失业者、没有医保的老人民众缴费：各地参保缴费水平不一公共补贴：政府对参保进行补贴2007年，每人至少80元2010年，提高120元2011年，进一步提高到200元20农村医疗保险改革新型农村合作医疗”目标人群：农村居民公共补贴：政府对参保人进行补贴2003-2004：每人最低20元2005-2006：每人最低40元2007-2009：每人最低80元2010-2011：每人最低120元2011-：每人最低200元农民缴费：2003-2006：每人10元2007-2009：每人20元2010-2011：每人30元2011：每人30-50元？21合理控制医保基金结余水平公立医疗保险制度的根本目的，在于汇集所有民众的医疗费用，分摊患病参保者医药费用的风险。医保基金当年筹集的大部分参保费应该用于支付参保者当年的防病、看病、治病。普遍存在的问题：城乡医保基金的结余额过高，参保者无法享受到适当的医疗保障。“新医改方案”提出了改革意见——积极探索合理的结余水平。这是新医改的新亮点之一。22医保机构的定位第三方购买者浮出水面：医保机构成为医院的主要付费者（或补偿来源）医保机构的身份：参保者的经纪人从被动的埋单者转型为主动的团购者医保机构与医疗机构建立谈判机制确立医保机构对供方支付的金额与方式23医疗保险购买医药服务“从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸”《新医改方案》第六条（关于医疗保障体制）“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。”《新医改方案》第十一条（关于医药价格体制）“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。”《新医改方案》第十二条（关于监管体制）24付费改革是医保改革的关键以多元付费方式取代按项目付费制按项目付费制→供方诱导的过度消费供方诱导的过度消费→不合理诊疗、不合理用药新医改的关键：采取新的打包付费方式医疗机构越关注性价比，其收益越高医疗机构只有关注性价比，其收益才能高25打包付费的效果按项目付费：医疗机构会多开药、开贵药（不大考虑药品的性价比）按人头付费（如果参保者可以自由选择定点首诊医疗机构）：医疗机构会注重药品的性价比总额预付制：医疗机构会尽量节省医药费用，因此低价药的使用量会增大按服务单元付费：效果同上按病种付费：比较复杂，取决于游戏规则细节的设计，总体上能促使医疗机构考虑药品的性价比26医保付费改革在各地的实践大约86%的统筹地区开始探索医保付费改革多种付费方式的组合普遍存在的问题医保方：制度设计存在很多缺陷，致使医院缺乏有效控制成本的激励机制打包付费标准有欠合理管理能力欠缺（主要是对新付费方式缺乏专业了解）医院方：医院管理者对此基本上不重视医院应对迟缓医院管理协会要么无所作为，要么缺乏专业化的应对27医保付费改革的艰巨性市场化的购买机制与医药价格的行政管制相冲突医疗服务和药品价格定价方式与按项目付费相适应人力成本在定价中未能得到适当的体现医药服务购买本身的行政化依靠形形色色的行政检查来推进新付费机制服务购买的合同管理极为薄弱谈判机制的非制度化医保机构与医疗机构相互扯皮新医保付费方式的标准制定缺乏公开透明性付费方式的重复博弈采用新付费方法，但依然用按项目付费的方式来结算新付费方式向旧结算办法回归28其他医保改革城乡统筹：城镇居民医保与新农合合并有些地方是新农合并入城镇居民医保，医保管理机构隶属于人保部门有些地方是城镇居民医保并入新农合，医保管理机构隶属于卫生部门地级统筹大多数地区