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第四篇消化系统疾病第七章肠结核和结核性腹膜炎谢萍学时数：1学时•掌握肠结核和结核性腹膜炎的临床表现、诊断及鉴别诊断和防治原则。•熟悉两种疾病的发病机制。•了解两病的病理分型（病理特点）。讲授目的和要求讲授主要内容概述概述病因和发病机制病因和发病机制病理病理临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断标准诊断标准鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗肠结核结核性腹膜炎肠结核是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。以腹痛、排便异常、腹部包块和全身中毒症状为主要临床表现。多见于中青年，女性稍多于男性。肠结核概述病因和发病机制肠结核主要由人型结核分枝杆菌引起，少数为牛型结核分枝杆菌所致。感染途径：1、经口感染2、血行播散3、直接蔓延(腹腔内结核灶)发病机制：结核杆菌感染肠道后是否发生肠结核取决于人体与结核杆菌之间的相互作用。只有当感染的结核杆菌较多、毒力较强、人体免疫功能低下和肠道局部防御能力削弱时才会发病。回盲部是肠结核的好发部位，原因如下：1、含结核分枝杆菌的肠道内容物在回盲部停留时间较长，增加了肠黏膜的感染机会。2、回盲部淋巴结组织丰富，而结核分枝杆菌易侵犯淋巴组织。病理肠结核主要位于回盲部，其他部位依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等处，少数见于直肠。回盲部结核约占60%～80%。病理变化取决于人体对结核分枝杆菌的免疫力与过敏反应的程度。1、溃疡型肠结核肠壁的集合淋巴结和孤立淋巴滤泡充血、水肿，进一步发展为干酪样坏死，随后形成溃疡，深浅不一，深者可达肌层和浆膜层，边缘不规则。2、增生型肠结核病变多局限在盲肠，以结核肉芽肿和纤维组织增生为主，肠壁局限性增厚与变硬，肠腔狭窄。3、溃疡增生型肠结核前两者的混合型。病理分型临床表现多见于青壮年，女性多于男性。1、腹痛：多位于右下腹，为隐痛或钝痛。并发肠梗阻时呈阵发性绞痛，伴腹胀、肠鸣音亢进、肠型与蠕动波。2、排便异常：溃疡型肠结核主要表现为腹泻，每日2～4次，呈糊状，不伴有里急后重。增生型肠结核多以便秘为主，可便秘与腹泻交替出现。3、腹部肿块常位于右下腹，比较固定，质中等，压痛。4、全身症状结核毒血症表现为长期发热、盗汗、乏力。还可出现消瘦、贫血等。5、肠外结核表现肺结核等。并发症：肠梗阻多见，还可有肠穿孔或瘘管形成。肠出血较少见。实验室和其他检查•实验室检查：中度贫血、WBC一般正常；血沉增快，结核活动程度的指标；结核菌素试验：强阳性；粪便：可见少量脓细胞与红细胞；大便抗酸杆菌培养有助于诊断。•X线检查：对肠结核的诊断具有重要价值。溃疡型肠结核肠段呈激惹征象，钡剂排空很快，充盈不佳，而病变上、下肠段充盈良好，称跳跃征象(stierlinsign)。病变肠段如能充盈，可见黏膜粗乱、肠壁边缘不规则，呈锯齿状。增生型肠结核表现为充盈缺损，肠壁僵硬，结肠袋消失，肠腔狭窄。•结肠镜检查：病变主要在回盲部，内镜下见病变肠黏膜充血、水肿，溃疡形成（常呈环形），大小形态各异的炎性息肉。增生型肠结核可见肠壁增厚，肠管环形狭窄，回盲瓣变形。活检如能找到干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具有确诊意义。升结肠结核（溃疡型）溃疡回盲部结核：溃疡为主溃疡回盲瓣末端回肠结核：肉芽肿肉芽肿诊断标准•有腹痛、腹泻、腹部包块、肠梗阻，伴有发热、盗汗等结核毒血症状。•青壮年患者有肠外结核。•结核菌素试验强阳性。•X线检查发现回盲部有激惹、溃疡、肠腔狭窄、肠段缩短变形等征象。•结肠镜：回盲部肠黏膜炎症、溃疡、炎性息肉或肠腔狭窄。病理发现干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具有确诊意义。•诊断性治疗(2～6W)有效可确诊鉴别诊断Crohn病：酷似肠结核1、不伴有肺结核或其他肠外结核证据2、病程更长，病情呈缓解和复发交替3、X线检查病变呈节段性分布，以回肠末端为主。4、瘘管更为常见，可有肛门直肠周围病变5、抗结核治疗无效，手术切除标本找不到结核证据，有非干酪样坏死性肉芽肿病变右侧结肠癌：年龄常在40岁以上，病情呈进行性发展，无结核毒血症状，结肠镜和活组织病理检查可确定诊断。阿米巴肠病：大便呈果酱色，结肠镜检查或大便中找到病原体可诊断。其他：如血吸虫性肉芽肿、肠道恶性淋巴瘤、性病性淋巴肉芽肿等相鉴别。治疗治疗目的：消除症状，改善全身情况，促使病灶愈合，防治并发症。•休息与营养：活动性结核应卧床休息，积极改善营养，必要时可给静脉内高营养治疗。•抗结核化学药物治疗：是本病治疗的关键。抗结核治疗药物的选择、用法、疗程同肺结核。•对症治疗：腹痛可用抗胆碱能药，如654-2，对不完全性肠梗阻者可行胃肠减压。•手术治疗适应证：1、完全性肠梗阻；2、急性肠穿孔或慢性肠穿孔内瘘经内科治疗未能闭合者。3、肠道大出血经积极保守治疗无效者。4、诊断困难需剖腹探查者。结核性腹膜炎概述结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。本病以中青年多见，男女比例约为1:2。病因和发病机制由结核分枝杆菌感染腹膜引起，主要继发于肺结核等，其感染途径有：1、直接蔓延：如肠结核、肠系膜淋巴结结核、输卵管结核等，较常见。2、血行播散：活动性肺结核（急性粟粒型肺结核），骨、睾丸结核等，少见。病理可分为渗出、粘连、干酪三型，以粘连型最多见。上述二型或三型可并存，称为混合型。•渗出型：腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，有许多黄白色或灰白色细小结节，可融合成较大的结节或斑块。腹水少量至中等量，呈草黄色，有时可为血性腹水，偶见乳糜样腹水。•粘连型：有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚。肠袢相互粘连，并可和其他脏器紧密缠结，易发生肠梗阻。•干酪型：以干酪样坏死病变为主，肠曲、大网膜、肠系膜或腹腔内其他脏器之间相互粘连，干酪样坏死的肠系膜淋巴结经常参与其中，形成结核性脓肿。并可形成窦道或瘘管。临床表现因病理类型和机体反应性不同而异。一般起病缓慢，症状较轻；少数病人起病急骤，以腹痛、高热为主要表现；有时起病隐匿，无明显症状。1、全身症状结核毒血症常见，发热与盗汗。后期可出现营养不良如消瘦、苍白、浮肿、舌炎、口角炎、维生素A缺乏症等。2、腹痛可出现脐周、下腹持续性隐痛、钝痛。并发不全性肠梗阻时，有阵发性腹痛。偶可表现为急腹症。3、腹部触诊腹壁柔韧感常见；腹部压痛多轻微；少数压痛严重，且有反跳痛。4、腹水以少量至中量多见，常有腹胀感。5、腹部肿块常位于脐周，大小不一，边缘不整，表面不平，不易推动。肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成。6、其他腹泻多见，一般不超过3-4次/日，为糊状便。有时腹泻与便秘交替出现。肝脾可肿大。7、并发症•肠梗阻：最常见，多见于粘连型。•肠瘘：干酪型多见，可伴腹腔脓肿形成。实验室和其他检查1、血常规、血沉与结核菌素试验：Hb↓、WBC多正常、可升高；ESR↑：病变活动；PPD（+++）。2、腹水常规：渗出液草黄色，少数为淡红色，偶见乳糜性；比重＞1.018；蛋白质含量大于30g/L；WBC＞500/mm3，以淋巴细胞为主。腹水生化ADA葡萄糖3.4mmol/L,pH7.35腹水找结核杆菌阳性率低腹水普通细菌培养阴性、结核菌培养阳性率低腹水动物接种阳性率可达50%以上腹水细胞学检查：排除癌性腹水。3、腹部B超：腹水检查与定位；腹部肿块性质鉴别。4、X线检查：腹部平片：钙化提示钙化之肠系膜淋巴结结核。胃肠X线钡餐检查：可发现肠粘连、肠结核、腹水、肠瘘、肠腔外肿块等征象。5、腹腔镜检查：有确诊价值，适用于游离腹水患者，腹膜广泛粘连者属禁忌。诊断标准•中青年患者，有结核病史，伴有其他脏器结核证据•长期不明原因发热，伴有腹痛、腹胀、腹水、腹部肿块或腹壁柔韧感•腹水为渗出液，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，细胞学检查未找到癌细胞•X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象•结核菌素试验呈强阳性•抗结核治疗(2周以上)有效可确诊鉴别诊断•以腹水为主要表现者：1、腹腔恶性肿瘤：腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等2、肝硬化腹水：合并结核易漏诊，与SBP难鉴别3、其他疾病引起的腹水：结缔组织病、Meigs综合征、Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎等•以腹部肿块为主要表现者：腹部肿瘤、Crohn病等。•以发热为主要表现者：伤寒、淋巴瘤等•以急性腹痛为主要表现者：外科急腹症治疗关键是及早给予规则、合理、足够疗程的抗结核化疗药物，以达到早日康复、避免复发和防止并发症的目的1、抗结核化疗：强调全程规则治疗。对粘连型、干酪型病例，应联合用药，维持治疗1.5年以上2、大量腹水，可适当放腹水减轻症状3、对症治疗，注意休息和营养手术适应证：①并发完全性肠梗阻或不全性肠梗阻内科治疗无效。②急性肠穿孔或局限性化脓性腹膜炎经抗生素治疗未见好转者。③肠瘘经加强营养与抗结核化疗而未能闭合者。④诊断困难，与腹腔肿瘤或急腹症不能鉴别者，可考虑剖腹探查。复习思考题1、试述肠结核的临床表现及诊断依据。2、结核性腹膜炎的诊断要点有哪些？3、结核性腹膜炎的腹水实验室检查有何特点？4、右下腹包块排便习惯改变除肠结核外还应考虑哪些疾病？