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新形势下医院药学的机遇和挑战山东医科大学附属医院郭瑞臣主任药师教授一、医院药学服务模式变迁⒈六十年代前•服务内容：调剂制剂检验中西药结合•服务模式：药房（药店）•药师的责任：按方发药•特点：通过发药窗口与患者交流，是名副其实的“附助科室”⒉国外六十年代，国内八十年代起•服务内容：参与临床治疗–推动合理用药–临床药学–情报资料•模式：除外药房功能，走出药房，面向临床⒊九十年代后•有效：注重疗效，防病治病•安全：注重患者生命生活质量的改善•经济：如何减轻患者的负担•面对患者，了解患者疾病情况，提供用药信息和资料⒋医院药学工作的内涵•基本任务•临床药学/临床药理学•药品管理⒌医院药学的特点•事务性•管理性•技术性二、医院药学的技术性⒈新药临床实验（Clinicaltrail）–部分医院为卫生部临床药理基地单位，有资格承担新药临床实验任务–证明药物有效，比标准品有效，能改善患者症状，较少不良反应新药各期临床实验的对象和目的⒉生物利用度实验（生物等效性实验，Bioequivalence）•四类新药•与适宜的参比制剂进行生物利用度实验比较研究，同一品种不同剂型，或同一剂型•由生产企业提供符合生物等效性实验要求的样品•对参试者性别、年龄、身高、体重、例数均有严格要求⒊治疗药物监测(TherapeuticDrugMonitoring，TDM)•⑴制定和调整剂量方案的一般步骤•⑵评价治疗效果，确定治疗终点•⑶治疗药物监测的指征•⑷影响因素•⑸结果分析与评价⑴制定和调整剂量方案的一般步骤检查患者，收集数据，做出诊断↓确定治疗目的（缓解、预防、治疗？）↓选择药物，制定剂量方案（howmuch，howlong，howoften）↓修改治疗目的←评价治疗效果→修改治疗方案或改用其他药物继续原方案终止治疗•可耐受的轻微毒性实验室检查⑵评价治疗效果，确定治疗终点•测定血药浓度⑶治疗药物监测的指征•①预防用药无治疗终点，难以确定治疗成功与否–抗癫痫药–抗心律失常药–抗哮喘药•②较小治疗指数毒性治疗浓度与无效治疗浓度接近，极易产生毒性治疗和无效治疗–洋地黄–氨基甙类–利多卡因•③毒性反应与疾病本身相似，仅凭临床经验难以做出判断–洋地黄类药物引起的心律失常–环孢素A引起的肾毒性•④依顺性差–未按医嘱服药–简单地忘记服药–盲目地增加剂量•⑤有耐药性产生时–镇痛药–巴比妥类催眠药•⑥有相互作用发生–苯巴比妥与苯妥英钠竞争同一代谢途径，二者合用，苯妥英钠浓度可能保持不变、增加、或降低，而使效应难以预测，测定血浓度有助于医生判断数否发生了相互作用，需要增加还是降低剂量•⑦体内代谢发生改变–年龄、性别、肝肾功能药物体内处置发生影响,血浓增加或降低，效应难以预测,测定血浓度可避免无效剂量和毒性剂量–吸烟个体茶碱消除比不吸烟个体快，如用药期间停止吸烟，其代谢药物能力逐渐降低，如不调整剂量则可能发生中毒。•⑧急性超量服用，而血中浓度与预后有关的药物–乙酰氨基酚巴比妥乙醇⑷影响因素•①某些疾病尿毒症、肝硬化等时，药物与蛋白结合能力降低，游离部分增加，此时，尽管药物总浓度仍在治疗范围内，但产生活性的游离部分增加而产生毒性的可能增加，血浓不能再作为治疗的依据。•②活性代谢物存在应测定原形及活性代谢物，同时，确定代谢物的相对活性。但截至目前，对母体药物和代谢物的相对活性了解很少，因此，实际操作十分困难。•③测定频率因药物而异,苯妥英钠一年只需几次，只是在患者身体状况发生变化，治疗方案发生改变时需增加测定次数，氨基碱需连续测定才能发挥最佳效果。•④测定费用自费和贫困地区患者，不同形式医疗保险•⑤实验室条件测定方法的灵敏性、专一性和重现性，测定周期，医生分析、应用测定数据的能力⑸结果分析与评价TDM与ECG、X-片有某些相似之处，分析实验结果与实验本身同等重要。药浓本身并无足够理由说明修改剂量方案、增加抑或减少剂量，而必须权衡与患者、药物有关的所有因素，找出问题产生的可能原因。•①收集资料–患者资料体重、年龄、胖度、临床诊断、其它疾病（心肝肾病）、营养状态（特别饮食、深静脉营养）、遗传因素。–药物资料合并用药；可能发生相互作用；可能影响生化指标；可能干扰血浓测定；可能影响药动学参数；有活性代谢物产生；一般群体药代动力学参数。–实验室检查资料肾功能（血肌酐、肌酐清除率）肝功能（凝血酶原时间、血白蛋白、血胆红素）电解质（血钠、钙、钾、酸碱平衡）白蛋白和球蛋白–其它资料测定方法的重现性、专一性、灵敏性，及其它前述可能影响因素•②结果分析•并非所有副作用均与剂量有关，也并非所用血浓度升高均与效应有因果关系，但低浓度一般不会产生毒性，而高浓度或高浓度范围时，与剂量有关的毒性发生的可能性增加。•比较实测浓度和期望浓度，如二者一致，则结果可信，在同时考虑患者临床反应等其它因素的同时，血浓数据可作为调整剂量的依据。•如实测浓度与期望浓度不一致，则应考虑：a.病人是否按医嘱服药；b.制剂的生物利用度偏高或偏低；c.蛋白结合率增加或降低；d.清除比预计的快还是慢。综合判断，提出修改剂量的建议。4.不良反应监察指对上市新药的不良反应的监察。目的在于发现初期临床实验未发现的罕见的不良反应。•⑴药物不良反应监察的程序•⑵药物不良反应监察的方法⑴药物不良反应监察的程序⑵药物不良反应监察的方法•①临床观察初期临床实验病例有限，很难发现罕见的不良反应，因此应在使用过程中做进一步观察，将不良反应的发生率、严重程度与临床效应联系起来。•②病例报告建立完善、系统的病例报告制度，提高医务人员和患者报告不良反应的意识和自觉性。通过信息收集、分析和结果反馈的一般报告步骤，监测不良反应的发生。•③病例统计指对死亡证书、诊断证明的统计。60年代中期，通过统计死亡证书发现，由于超量服用含非特异性β-受体激动剂的支气管扩张剂引起哮喘患者死亡率增加这一致命性不良反应。此法有其不足之处，即发现不良反应和采取相应措施之间，患者须承受相当一段时间不良反应带来的痛苦。•④病例记录指从服药开始到实验结束间完整的病例记录。时间持续数月甚至数年，但结果可靠。放疗引起的白血病及母亲孕期服用己烯雌酚引起的女婴子宫腺癌即是通过病例记录发现的。•⑤病例分析如果不良反应罕见(发生率小于1/1000)，可通过对同一类疾病或具有同样症状的患者进行分析研究，与对照组比较不良反应的发生频率发现。洁霉素引起的假膜性结肠炎即是通过此法发现的。•⑥问卷调查对高血压和糖尿病患者的问卷调查发现头痛、四肢乏力等为降糖灵的不良反应。•⑦集中调查对高血压和糖尿病患者的问卷调查发现头痛、四肢乏力等为降糖灵的不良反应。又经过一定时间培训的人员根据患者背景资料、病史、用药史、不良反应、治疗结果、实验室检察判断不良反应的发生和发生频率。⒌药物经济学研究•*鉴别、测量、比较药品和服务的成本（资源消耗）•*是药物治疗对卫生保健系统和社会的成本的描述和分析•*是一门应用经济学原理分析卫生资源利用的科学⑴如何运用•卫生行政人员：决策计划卫生保健资源制定卫生保健政策•卫生专业人员：药物决策临床决策参与卫生保健政策的制定/计划•制药行业：支持对具有独特优点的药品的定价、上市和补偿满足PBAC的补偿需求⑵各方立场患者：最佳疗效、最小副作用、最佳生活质量、最低自付费用医生：最有效药物（可能很贵），但面临许多问题：药品报销压力、促销压力付款方：政府、雇主、保险公司希望报销最必须的货真价实的药物医院：成本越低越好社会：卫生资源优化利用⑶工作领域•新药、新技术、新方法的经济学研究（政府或公司项目）•不同治疗方案的经济学研究•临床药学服务的经济学评价TDM•药物治疗与其它治疗的经济学研究•治疗结果的经济学评价，对同类病例的回顾性经济学分析⑷分析方法•最小成本分析（CMA）•成本效果分析（CEA）•成本效应分析（CUA）•成本效益分析（CBAs）⒍在职培训和专业教育•专业教育了解掌握药理学、药代动力学、治疗学的基本原则及疾病产生的影响•在职培训临床医生药物知识的培训药学人员临床治疗学、诊断学知识的培训其他相关人员的在职培训⒎祖国医学的整理提高•中药剂型的改良、改进•有效成分的分离、提取、鉴别•疑难病症的治疗三、对策•⒈加强管理将现代管理科学、信息科学、计算机技术应用于医院药学管理的实践•⒉加强科研开展切合实际，又有较高学术水平的科研课题，可达提高学术水平、培养人才双重目的•⒊加强人才培养与提高全员培训,毕业后教育,继续教育，始于医学院校，贯穿于整个行医生涯结语•⒈医院药学面临新的机遇与挑战•⒉随着卫生体制的改革，医院药学技术服务的比重增加•⒊技术含量的增加，要求部分医院药学人员具有较高学历、高技术知识水平