急性有机磷中毒的临床治疗指南

急性有机磷中毒的临床治疗指南有机磷农药中毒现状•有机磷农药中毒占急性中毒的49.1%，居各种中毒之首。•急性有机磷农药中毒占各种农药中毒的80%以上。•在中毒死亡者中因有机磷农药中毒者占83.6%。•有机磷杀虫药中毒是我国最常见的急性农药中毒。每年有5～7万人中毒，全世界每年约AOPP200-300万。各地由于对有机磷杀虫药中毒诊断、治疗方案、条件的不同，救治成功率差异很大，其死亡率平均为10%。•不少AOPP患者到达医院已失去抢救机会，基层医疗单位缺乏规范诊疗抢救程序大医院少见，基层医院多见但缺乏技术。因此如何提高抢救成功率，是每位医务工作者面临的一大艰巨任务。一、急性有机磷中毒概论急性有机磷农药中毒Acuteorganophosphorousinsecticidepoisoning(AOPP)•中毒机制•临床表现•诊断、鉴别诊断•诊断分级有机磷杀虫药分类•有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。•1.有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂，大部分为有机磷杀虫剂。•2.按其毒性程度分类：•剧毒类–油性液体。如甲拌磷(3911)、内吸磷(1059)、对硫磷(1605),氧化乐果。•高毒类–甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏（挥发性液体）•中度毒类–乐果、敌百虫（固体）、乙酰甲胺磷(高灭磷)•低毒类–马拉硫磷急性中毒的常见方式•自杀或误服、工作中农药使用不当或防护不周使农药经呼吸道和皮肤进入。•急性有机磷农药中毒(AOPP)在广大基层医院，尤其是乡镇卫生院比较常见.•毒物进入人体的途径：主要经过消化道，呼吸道，皮肤粘膜三条途径•毒物的代谢：肝脏内浓度最高•主要由肾脏排出有机磷农药中毒机制•正常人体存在ACh，为交感神经和副交感神经节前纤维，副交感神经节后纤维和运动神经兴奋的化学递质，胆碱脂酶可以分解ACh。•主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱堆积。水解正常生理状态下：乙酰胆碱乙酸+胆碱胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶无法分解乙酰胆碱，导致乙酰胆碱在突触间隙堆积。有机磷杀虫药中毒临床表现•1.潜伏期：与有机磷的品种、剂量、侵入途径和机体的健康状况有关。•2.毒蕈碱样症状：主要为副交感神经兴奋所致的平滑肌痉挛和腺体分泌增加。•3.烟碱样症状：运动神经过度兴奋所致。•4.中枢神经：头昏、头痛、乏力、精神恍惚、惊厥、直至不同程度的昏迷。•5.呼吸系统：急性有机磷中毒对呼吸系统的损害常是最严重的，而死亡的主要原因往往是呼衰。•6.循环系统：可引起中毒性心肌病变，各种形式的心律失常。有机磷杀虫药并发症•主要死因–肺水肿–呼吸肌麻痹–呼吸中枢衰竭•次要死因–休克–急性脑水肿–中毒性心肌炎–心脏骤停分级依据轻度中毒中度中毒重度中毒M样症状＋＋↑＋↑N样症状＋＋危重表现（肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿）＋胆碱酯酶活力70％～50％50％～30％＜30％急性中毒程度分级迟发性神经病（organophosphateinduceddelayedneuropathy,OPIDN）•迟发性多发性神经病：有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复后2—3w开始发病。首先累及感觉神经，逐渐发展至运动N。趾端发麻、疼痛，脚不能着地，手不能触物，2w后延缓性麻痹足/腕下垂。•典型分三期：•进展期：主要为外周感觉神经病变•稳定期：感觉障碍持续3—12个月，逐渐缓解，遗留轻瘫。•缓解期：中毒后6—18个月运动功能完全恢复，此期有大脑脊髓的病变，痉挛状态，可以留永久性功能障碍。中间综合征（Intermediatesyndrome,IMS）•发生于中毒后24—96h或2—7d，在胆碱能危象和迟发性神经病之间，故称中间综合征•主要表现以肌无力为突出，涉及颈肌，肢体近端肌，颅神经Ⅲ--Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。•表现为：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡。中毒后反跳中毒后反跳：某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服中毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡。有时把反跳误诊为IMS。反跳原因：1.残余毒物继续吸收;2.有机磷农药在肠道内肝肠循环,造成二次中毒高峰;3.药物在肝内氧化其毒性增加;4.阿托品用量不足。局部损害•皮肤接触敌敌畏、敌百虫、对硫磷杀虫药可引起过敏性皮炎，并可出现水泡和剥脱性皮炎。有机磷杀虫药滴入眼部可引起结膜充血和瞳孔缩小。有机磷农药中毒死亡的主要原因1.中枢呼吸抑制；2.支气管痉挛和合并呼吸道分泌物过多；3.血管扩张，血压下降，导致循环衰竭；4.隔肌和肋间肌的神经肌肉接头麻痹；5.中枢性惊厥阻碍气体交换功能，增加氧气需要，加速呼吸衰竭；6.用药及治疗不当。诊断•病史：明确服毒史，或皮肤接触史，或全身有强烈的特殊气味；•典型的临床表现：毒蕈碱样症状，烟碱样症状，中枢神经系统症状,特殊气味，肌束震颤为特异性，四肢内侧、颈部和胸部较易观察。•判断是否有有机磷毒物中毒胆碱能危象的表现：•M-样症状：食欲减退,恶心,呕吐,腹痛,腹泻,流涎,多汗,视物模糊,瞳孔缩小,呼吸道分泌物增加,支气管痉挛,呼吸困难,肺水肿，咯血性泡沫痰•N-样症状：早期肌束颤动,肌力减退,晚期肌痉挛,呼吸肌麻痹中枢神经系统症状:头痛,头晕,倦怠,乏力,失眠或嗜睡,烦躁,意识模糊,语言不清,谵妄,抽搐,昏迷,呼吸中枢抑制致呼吸停止•阳性的实验室检查结果：胆碱酯酶活性测定，帮助中毒程度分级鉴别诊断•氨基甲酸酯类、拟除虫、菊酯类、有机氮类杀虫药中毒•急性灭鼠剂•百草枯中毒•镇静催眠药中毒•急性酒精中毒•工业毒物中毒•麻醉性镇痛药•气体中毒：氯气、一氧化碳二、急性有机磷规范治疗有机磷中毒的规范化治疗•迅速清除毒物：中断接触、催吐、洗胃、导泻•特效解毒药的应用–早期、足量、联合、重复用药–胆碱酯酶复活剂•氯磷定–碘解磷定•双复磷–抗胆碱药•阿托品•对症治疗胆碱酯酶复活剂应与阿托品两药合用以增加疗效，减少副作用院前急救•诊断救治原则：首先处理危极生命的情况，维持呼吸，保证呼吸道通畅，予气管插管，人工呼吸机辅助通气，维持血压。停止农药继续进入体内•如将患者马上抬出因漏气而溢满农药气体的车间、农药雾气难散开的农田或果园；对口服者，立即夺下药瓶，用手或筷子刺激患者咽喉，使其吐出农药。对农药污染衣服者，情况允许时，应尽量换掉。•排除毒物•(1)吸入性：脱离现场，转移至空气新鲜处。•(2)皮肤性：去除衣物，用大量清水清洗。•(3)食入性：洗胃，4-6小时。入院后救治一般处理•1中断接触皮肤污染者，脱去衣物，立即用2％碳酸氢钠溶液(敌百虫中毒忌用)、肥皂水或清水清洗(包括头发、指甲)；如有眼污染，可用生理盐水或清水彻底冲洗。•2催吐患者神志清楚且能合作时，饮温水300～500ml，然后自己用手指、压舌板或筷子刺激咽后壁或舌根诱发呕吐，如此反复进行，直到胃内容物完全吐出为止。患者处于昏迷、惊厥状态时不应催吐。•3洗胃中毒4-6小时内均应洗胃，中毒程度重的患者，若就诊已超过6小时，仍应洗胃。•4导泻主要有硫酸钠、硫酸镁、甘露醇。催吐适应证：清醒、毒性不大、量不多。禁忌证：抽搐昏迷者；孕妇；年老体弱；肝硬化和溃疡病近期出血、穿孔；严重心血管疾病、高血压者。清除毒物的其他途径•皮肤接触或吸入中毒立即脱离中毒现场，脱去污染衣服，肥皂水或2%碱性溶液（敌百虫除外）反复洗净皮肤至无味，尤其注意清洗头发、指甲、皮肤皱折处及会阴部等，更换新衣•眼部受污染者及时用生理盐水冲洗•病室注意通风流畅，避免呼吸道吸入注意事项•胃出血：可给凝血酶2000u或奥美啦唑，或与甘露醇一并注入胃内，并继续静脉给奥美啦唑•洗胃中严密观察患者血压、呼吸、心跳，注意合并症发生。•洗胃与用药不可偏废，洗胃同时即应静注长托宁及肌注复能剂2药物治疗抗毒治疗•抗毒药应用原则：确诊后，尽早、足量给予首量。救治时以复能剂为主，抗胆碱能药为辅，急救时两种药并用。•其他：注意水、电解质平衡，并发症治疗。•恢复期反跳与猝死。解毒剂•抗胆碱药：首选阿托品，该药结构与ACh类似，可与ACh竞争胆碱能受体，对抗ACh引起的毒蕈碱样症状，对烟碱样症状和CNS作用有限抗胆碱药•争夺胆碱受体–缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制–对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用–对毒蕈碱样症状明显好转•治疗应达到阿托品化–瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺湿罗音消失及心率加快•阿托品中毒–瞳孔扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留阿托品的使用原则•阿托品的使用原则必须遵循”早期、足量、个体化、反复、持续和快速阿托品化“的原则•但目前的状况是医务人员对阿托品的用法和用量不能熟练掌握。使得有机磷农药中毒死亡中高达60%左右系阿托品用法与用量不当。而对于因使用阿托品过量所致的后遗症则几乎无人问津。在合理的复能剂和阿托品配伍下，重度中毒患者，阿托品总用量一般不超过200mg，但目前的状况特别在基层医院普遍存在着宁过量勿不足的错误观点。阿托品伍用氯解磷定用量用法(成人)注：*表示不定时给药，以保持轻度阿托品化24～48小时为准；**表示经消化道中毒者适用；经皮中毒者，视肌颤、AChE活力而决定；低限量适于经皮中毒，高限量适于口服中毒；肌内注射；qlh×1：1小时1次，共用1次阿托品的维持量在阿托品化后逐渐减少每次用量，然后延长重复用药时间，维持用药时间不得少于72小时，一般为5天左右。阿托品化与阿托品中毒鉴别•阿托品化•神经系统：意识清楚或模糊•皮肤：颜面潮红，干燥•瞳孔：较前扩大•体温：37.3-37.5℃•心率：≤120次/分脉搏快而有力•听诊：肺部湿罗音减少或消失阿托品中毒神经系统：谵妄，狂躁不安，抽搐、幻觉、昏迷皮肤：紫红，干燥瞳孔：极度散大体温：高热40心率：心动过速尿潴留一旦诊断为阿托品中毒，应立即减少或停用阿托品，或延长给药间歇，轻度中毒通过迅速减少阿托品，多可进入阿托品化状态，对中、重度阿托品中毒者必须立即停用阿托品，并采用下列措施：⑴输液、利尿促进阿托品排泄；⑵选用拟胆碱药物，可用阿托品拮抗剂（毛果云香碱），轻度中毒5~10mg，皮下注射，6~8小时1次，重度5~10mg，20~30min1次，直至阿托品中毒症状消失。⑶高热患者应给予物理降温并辅以药物治疗。阿托品中毒的治疗原则难以阿托品化的原因危重型有机磷中毒患者阿托品的临床效应低下，部分阿托品化指标表现不明显或难以阿托品化的原因：•⑴中毒、缺氧、酸中毒导致的脑水肿致颅内压升高，脑血流量下降，脑内血药浓度相对降低，脑代谢障碍，对药物反应能力降低，致临床效应降低。•⑵脑水肿可使意识障碍加重，非反射致心率减慢，这两者均不能被阿托品解除。•难以阿托品化的原因•⑶血容量不足、组织灌注不良，使阿托品浓度降低，毒物不断吸收。•⑷毒物致乙酰胆碱在体内大量积聚，直接抑制心肌及传导系统，致心肌收缩无力、心律紊乱及心输出量减少，阿托品效应降低。•六.阿托品依赖的原因：•⑴洗胃不彻底；•⑵代谢性酸中毒；•⑶个体差异；•⑷大量输入液体，血液浓度稀释，排泄加快；•⑸胆碱酯酶老化；•⑹机体适应了长时间阿托品高浓度的环境等。长托宁是由我国军事科学院毒物药物研究所1999年研究合成的一种新型抗胆碱药，它对胆碱能受体M受体亚型具有选择性，而阿托品对M受体亚型无选择性（心脏毒性）。长托宁与阿托品相比在多方面具有优越性，表现在副作用少而轻，有效剂量小，抗胆碱作用强而全面，持续时间长。盐酸戊乙奎醚（长托宁）•具有全面的中枢抗M和抗N受体作用及中枢神经系统中毒症状，不良反应少，其用法：首次用量分别为1～2mg(轻度)、2～4mg(中度)、4～6mg(重度)。首次给药后1～2小时，中毒症状仍未消失者，再给首次用药的半量。胆碱酯酶活力低于50％，可应用1～2mg，每6～12小时给药1次，用至中毒症状或胆碱酯酶活力恢复至60％以上。不主张与其他抗胆碱药物如阿托品合用，以免混淆用量。_______