急性有机磷农药中毒护理有机磷农药中毒在农药中毒中最常见。有机磷农药属有机磷脂类化合物,其被吸收后,很快分布到胆碱能神经的神经突触和神经-肌肉接头部位,与胆碱酯酶结合形成磷酰化酶(中毒酶)。被抑制的胆碱酯酶(磷酰化酶)失去水解胆碱酯酶的能力,导致胆碱酯酶在突触间隙大量积聚。积聚的胆碱酯酶对胆碱受体产生过度的激动,导致中枢和外周强烈的胆碱效应,即出现有机磷中毒的症状和体征。有机磷农药可通过呼吸道.消化道及皮肤粘膜接触而进入体内。有机磷农药一般经皮肤中毒者2~6h出现中毒症状,经口服发病急促,可在10min~2h内发病。其典型症状和体征主要有:流涎、大汗、瞳孔缩小和肌颤。根据出现的中毒症状和体征以及全血胆碱酯酶活力测定,一般分为轻、中、重度。轻度中毒主要出现轻度毒蕈碱样症状和中枢症状。表现为:头痛、头晕、流涎、出汗、恶心、呕吐、腹痛和无力等。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的50%~70%。中度中毒在毒蕈样碱症状和中枢症状加重的同时,出现较明显的烟碱样症状。表现为:多汗、呕吐、腹泻、轻度缩瞳、视力模糊、胸闷、气短、乏力、表情淡漠和出现肌颤,步态蹒跚等。全血胆碱酯酶活力下降正常值的30%~50%。重度中毒在上述症状进一步加重,中枢症状更为突出。表现为神志不清或昏迷,有的可出现抽搐、大汗淋漓、瞳孔极度缩小、全身肌颤、两肺出现啰音、呼吸困难、心跳减慢、心律失常、血压下降、大小便失禁等。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30%以下。急性重度有机磷中毒是临床常见的急症。多数患者病情凶险,变化迅速,若处理不及时容易引起死亡。我国每年发生人数约5~7万人,死亡率达10%以上。急性重度有机磷农药中毒必须及早积极彻底洗胃,合理、有效地应用解毒剂及复能剂,同时进行密切观察与护理。重度有机磷中毒患者能否有效迅速地清除体内毒物,及时足量、持续、有效地应用解毒剂和胆碱酶复能剂是抢救的关键。系统的内科治疗可提高急性重度有机磷中毒患者治愈率,降低死亡率及并发症发生率,严密的病情观察及护理是抢救成功的关键。1.急救与护理1.1.基本生命支持急性重度有机磷中毒患者入院时即出现呼吸循环衰竭。首先应该给予基本的生命支持,维持血压、呼吸,才能赢得进一步治疗的时间。有机磷中毒患者呼吸道分泌物较多,应及时清理呼吸道分泌物,开放气道,保持呼吸道通畅,才能有效地改善通气,同时给予氧气吸入4~6L/min,纠正缺氧症状。迅速建立两路稳妥的静脉通路,保证能及时给予静脉注射阿托品、解磷定及其他抢救药物。1.2维持基本生命同时应尽早彻底清除胃肠道毒药因此无论患者服毒时间长短均应洗胃。常见的洗胃液有2%碳酸氢钠、1∶5000高锰酸钾液、生理盐水和清水等。敌百虫中毒禁用碳酸氢钠,因其遇碱会变成毒性更强的敌敌畏。高锰酸钾可使1605、乐果氧化后毒性更强。在紧急情况下毒物性质难以肯定时,应用大量清水或生理盐水。洗胃液要掌握适宜的温度,以30℃~35℃为宜,过高过低均可加重患者病情及不适。无论患者服毒时间长短均应洗胃。因有机磷口服后,一部分残留在胃黏膜皱襞内,毒物经肝肠循环后可重新入胃,毒性会增加,故主张口服中毒一律洗胃。洗胃是治疗急性重度有机磷中毒的关键.而快速和有效地插入胃管又是实施洗胃的关键.清醒患者多能够配合插管,在患者做吞咽动作的同时将胃管插入。有报道插管时,嘱患者口含温开水连同胃管一起插入,不仅增加了一次插入率,还增加了患者的舒适度,减少了并发症。还有报道则在插入胃管5~7cm达咽喉部时喂患者温水,借助其正常吞咽动作时,迅速将胃管插入。可以减少胃管误入气管的机会,减少窒息和吸入性肺炎的发生。经鼻腔插管近年来越来越多的学者报道使用经鼻腔插管的方法。对于清醒患者,先由一侧鼻孔插入,如遇阻力可改换另外一侧鼻孔插入,至咽喉部时,嘱合作的患者作吞咽动作,迅速将胃管插入至所需长度。昏迷或不合作的患者,头向后仰,当胃管插入15cm(会厌部)时,托起患者头部,使下颌靠近胸骨柄,然后徐徐插入至所需长度。他们认为经鼻插管洗胃有如下优点:(1)清醒患者很少引起恶性呕吐;(2)口腔分泌物明显减少;(3)胃管相对容易固定;(4)不需要护士用手专门固定胃管和牙垫,减轻了劳动强度;(5)洗胃过程中,医护人员可以和患者进行语言的沟通交流;(6)可以采取强行洗胃;(7)可以较长时间留管。1.3胃管插入的长度一般胃管插入的长度为45~55cm,但这个长度仅达贲门下或胃体部,不能完全到达胃底部,不能完全冲洗出胃内毒物。采用插入40~70cm的方法,有研究认为上提到40cm处可吸出食管中下段黏膜上的毒物,下移到70cm处胃管顶端达胃窦部,胃管侧孔全在胃内,洗胃液流出通畅,缩短洗胃时间,对胃黏膜损伤明显减少。1.4洗胃时的体位多数学者认为应采用左侧卧位.对于清醒患者,患者自感不适时,可以变换体位。在洗胃过程中血压稳定时方可不断变化体位.洗胃时注意经常适度压力逆时针按揉胃部,使附着在胃壁上的毒物容易与洗胃液混合而吸出。按揉胃部避免冲击式按压,避免在机器“进胃”时按压;对于昏迷患者,应当经常观察患者口腔分泌物的情况,及时更改体位解除或减少对气道的干扰,避免分泌物过多阻塞气道。要有预见性的准备抢救,如有呼吸衰竭,要及时使用气管插管机械通气。如有患者躁动,应使用约束带,以防坠床。还有学者采用头低脚高左侧卧位,认为胃大弯位于左侧,水流方向与其一直,能充分稀疏胃壁上的毒物,使洗胃更彻底。1.5洗胃的次数与方法有报道留管后每8~12h再用洗胃机冲洗1次,每次1000~1500ml,一般保留24~48h拔管的方法,经与非留管组的对照性研究,前者在阿托品化量、阿托品化时间和住院时间方面明显少于后者;对反跳、中间综合征、死亡数的影响方面,前者也有明显优势。还有报道在常规洗胃后,留置胃管,再注入生理盐水,接负压器引流,每4h用农药速测卡定性测定,阳性者再洗胃,直至阴性为止。经与常规洗胃对照,差异明显。认为间断反复洗胃联合胃肠负压引流可以及时、有效地清除胃肠道毒物,提高抢救成功率,降低死亡率,缩短住院时间。1.6洗胃后神经系统症状的护理洗胃后患者可出现中枢神经系统症状,如头晕、头痛、烦躁不安、共济失调、精神失常,以致昏迷死亡。在排除阿托品中毒的情况下,可使用镇静剂。如患者出现精神萎靡、嗜睡、面色苍白、恶心、呕吐等,不能单纯认为是中毒本身引起的,应考虑到大量清水洗胃后出现低钠血症进一步导致低渗性脑病。低钠血症是洗胃的常见并发症,并可进一步引起低渗性脑病而危及生命。其发病机制有:(1)短时间大量清水洗胃,水分因大量吸收引起中毒;(2)洗胃丢失钠,禁食又导致摄入减少;(3)脱水、利尿剂促进钠排出;(4)细胞外液量增加,肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制,排钠增加;(5)大量低渗性液体的补充造成血钠稀疏。解决办法是使用盐水洗胃。2.解毒剂的应用护理2.1抗胆碱药物:阿托品是有机磷农药中毒的特效解毒剂,能阻断乙酰胆碱对交感神经的作用,控制毒蕈碱样症状和中枢神经系统症状,解除平滑肌痉挛,抑制气管腺体分泌利于呼吸道通畅,防止肺水肿。给药应在洗胃同一时间,应早期、足量、反复使用,以达到“阿托品化”,收到最大疗效而避免中毒的原则。静脉推注阿托品是抢救有机磷农药中毒的重要措施。传统的阿托品给药方式为5~10min静脉推注阿托品5~10mg,直至阿托品化。其弊端是护理工作量大,准确性差。同时静脉推注给药可造成瞬间血药浓度过高,患者容易发生阿托品过量表现,干扰对病情的判断。因此,近年来国内众多学者使用微量泵给药的方法注射阿托品,使用时分为静脉推注和维持两个阶段,分别根据医嘱调节输液泵速度,经与对照组比较,治疗组无阿托品中毒或过量表现,抢救成功率明显提高。其最大优点是节约医疗资源,减少工作强度,提高治疗精度,避免误治疗.阿托品化的指征:2.1.1瞳孔较前散大并不再缩小(d=5mm);2.1.2颜面潮红,皮肤干燥,口干,腺体分泌减少。2.1.3肺部湿啰音显著减少或消失;2.1.4意识障碍减轻或昏迷者开始苏醒,轻度烦躁不安;2.1.5心率达120~140次/min,四肢末梢由冷变暖。一般在1.5~6h之间达阿托品化。阿托品化时阿托品剂量已接近正常,在观察阿托品化的同时要特别注意阿托品中毒的表现,如果高热达40℃,无汗脉搏大于160次/min,烦躁不安,甚至出现狂躁、谵妄、幻觉等精神症状,瞳孔明显散大,对光反射迟钝或消失,应警惕阿托品中毒,及时报告医生予以处理。还要详细记录用药时间和剂量,防止因剂量不足致病情反复,而影响预后。其弊端是护理工作量大,准确性差。同时静脉推注给药可造成瞬间血药浓度过高,患者容易发生阿托品过量表现,干扰对病情的判断。因此,近年来国内众多学者使用微量泵给药的方法注射阿托品,使用时分为静脉推注和维持两个阶段,分别根据医嘱调节输液泵速度,经与对照组比较,治疗组无阿托品中毒或过量表现,抢救成功率明显提高。其最大优点是节约医疗资源,减少工作强度,提高治疗精度,避免耽误治疗.2.2胆碱酯酶复活剂:常选用解磷定、氯磷定。此类药物可使抑制的胆碱酯酶恢复活性,缓解烟碱样症状,消除肌纤维颤动,促使昏迷患者苏醒。解磷定应与阿托品同时应用,大剂量时有口苦、咽痛、恶心、乏力、视力模糊、复视、头痛、头晕、血压增高等不良反应。剂量过大可使神经肌肉接头失去极化,引起暂时性呼吸抑制反应。注意观察外漏时可刺激组织,解磷定忌与碱性药物配伍,因其能分解为剧毒的氰化物。使用原则是:尽早给药、重复给药、首次足量。使用解毒剂要慎重,防止发生“反跳”和外周呼吸肌麻痹。一旦发生“反跳”,需用大量解毒剂,所用阿托品量比反跳前大5倍,且减量要慢。一旦发生呼吸肌麻痹,多在短时间内发生呼吸停止,如不及时给予有效的呼吸支持,将迅速出现心搏骤停,故依病情在继续解毒的基础上,早期气管插管或气管切开,给予呼吸机辅助呼吸是抢救成功的关键。3.基础护理3.1静脉通路的护理在抢救和洗胃的同时迅速建立两条稳妥的静脉通道。均采用一次性静脉留置针,及时按医嘱补液,根据药物性质调节输液速度,防止发生心衰和肺水肿,详细记录出入量,注意观察穿刺部位的反应,及时处理,每日更换输液管。3.2皮肤护理中毒患者常多汗,保持皮肤清洁,及时擦干汗液,及时更换床单.在洗胃过程中若患者呕吐物污染衣物、床单或皮肤,应及时清理、清洗,以防止再吸收中毒。昏迷者每2h翻身一次,并按摩受压处,防止压疮发生。3.3口腔护理每日常规口腔护理2次,定时用生理盐水湿润口腔,嘴唇、口唇起皮、干裂时可涂石蜡油或香油,保护干裂嘴唇。口唇起皮不可撕掉,剪以防出血感染必要时用小刀剪去。3.4排泄护理导尿者每日进行2次尿道口护理,保持引流管通畅,进行间歇性引流夹管,防止尿液逆流,每日更换引流袋。便秘者可给予缓泻剂或灌肠,注意观察大便的颜色、量及性质。3.5饮食护理一般禁食1~3天。有机磷农药中毒反跳与进食时间具有相关性,中毒48h以后进食较合理,对于乐果、对硫磷等半衰期较长的毒物应适当延长禁食时间,最好72h后进食。早期宜进高热量、高维生素宜消化的食物,不宜进食高蛋白、高脂肪、高糖类食物,量由少到多,由流质、半流质逐渐过渡到普食,昏迷者可给予鼻饲流食,每日1500~3000ml。3.6安全护理对有意识障碍者要注意保护,防止坠床或拔除各种导管,对情绪低落,行为反常者注意保护,防止再次发生意外。3.7心理护理急性有机磷农药中毒患者多有各种原因的隐情,患者治疗期间房内各种机器及自身病情危重而使氛围紧张,使其产生强烈的复杂的恐惧心理对治疗不配合,或畏惧洗胃。因此,正确的心理疏导是必要的。要介绍清楚各种治疗的必要性和重要性,使患者在短期内达到心理顺应状态;鼓励患者倾诉,为患者隐私保密;勤与患者沟通,以热情真诚的态度和精湛细致的医护技术及无微不至的生活照顾,取得患者的信赖,建立良好的护患关系。鼓励家属及朋友多给予关心和抚慰,创造和谐的生活环境,使患者体会到人世间的温情,使患者恢复重新生活的信心和勇气。谢谢大家!互动题1.本文中提到的胃管插入的长度是:2.常见的洗胃液有哪些?
本文标题:急性有机磷农药中
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