急性有机磷农药中毒

2020/2/101山西医科大学第一医院急诊科王晓卉急性有机磷农药中毒2020/2/102急性有机磷农药中毒内容病因与中毒机制临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断急救处理注意事项预防2020/2/103有机磷农药（Organophosphoruspesticides)是世界范围使用最广、用量最大的农药，按其用途可分为：1、有机磷杀虫剂2、除草剂3、杀菌剂大部分有机磷农药用做杀虫剂2020/2/104杀虫剂的应用2020/2/105有机磷杀虫剂的特点：用药量小毒力大杀虫谱广2020/2/106有机磷杀虫剂方式：1、触杀2、胃毒3、熏杀4、内吸作用等等，因此它对人畜较易引起中毒。2020/2/107各种水果、蔬菜都存在农药残留不合格2020/2/108有机磷农药简介是一种含磷的有机化合物主要为农业及环境杀虫剂–剧毒类:对硫磷(E-1605，一扫光)，内吸磷(E-1059，杀虱多),甲拌磷（３９１１)。–高（强）毒类：敌敌畏，氧化乐果，甲胺磷，甲基对硫磷–中毒类：敌百虫、乐果．甲基内吸磷等–低毒类：马拉硫磷，杀螟松，稻瘟净，氯硫磷等2020/2/109乐果2020/2/1010甲醇磷2020/2/1011有机磷农药2020/2/1012一、有机磷农药中毒的病因与中毒机制2020/2/1013中毒的病因1、生产性中毒杀虫药精制、出料和包装过程2、使用性中毒药物污染皮肤由皮肤吸收3、生活性中毒误服、自杀、滥用有机磷杀虫药。2020/2/1014毒物的吸收和代谢主要经过胃肠道、呼吸道、皮肤和黏膜吸收。有机磷农药主要在肝内代谢进行生物转化。一般氧化后毒性反而增强，经水解后降低毒性。有机磷农药排泄较快。吸收后6~12小时达高峰，24小时内通过肾排泄，48小时后完全排出体外。2020/2/1015有机磷农药可以通过不同状态（气态、蒸汽态、气溶胶态、液态）较易经呼吸道、消化道、皮肤或粘膜吸收进入生物体而较快的引起中毒。2020/2/10162020/2/1017有机磷农药的中毒机理主要是农药选择性地抑制了神经系统的胆碱酯酶(ChE)活性，使胆碱能神经的传递介质乙酰胆碱（ACh）大量蓄积，作用于胆碱能受体（AChR）导致胆碱能神经系统功能严重紊乱，以至危及呼吸循环功能而使中毒者死亡。2020/2/1018胆碱能神经及其递质乙酰胆碱（ACh）是胆碱能神经末梢释放的神经递质，广泛存在于脊椎动物和许多无脊椎动物中，是维持最基本生命活动的最重要的递质。2020/2/1019胆碱能神经及其递质ACh除作为递质起作用外，还在中枢起调质作用，主要通过神经元轴突末梢的N或M受体调节Ach或其他递质如多巴胺、谷氨酸、γ-氨基丁酸等的释放。因此，胆碱能功能异常与许多疾病有关。2020/2/10202020/2/1021有机磷毒物抑制ChE活性Ach大量累积中枢、M样和N样中毒症状ChR—NChRMChRNChR失敏MChR构象改变MChR对ACh敏感性增加MChR对拮抗剂敏感性减弱中毒症状加重，出现昏迷，中枢呼吸、循环衰竭等。药物疗效减弱有机磷毒物中毒的毒理作用美加明中枢2020/2/1022呼吸中枢（延桥脑）主要吸气中枢背侧呼吸细胞群M受体N受体膈神经腹侧呼吸细胞群M受体N受体肋间外神经辅助吸气中枢ChE活力AChM、N受体神经节律性传出冲动紊乱和停止膈肌和肋间外肌停止节律性收缩吸气停止有机磷毒物对呼吸中枢的抑制作用膈肌肋间外肌2020/2/1023有机磷毒物(农药)中毒死亡的主要因素1.中枢呼吸抑制；2.支气管痉挛和合并呼吸道分泌物过多；3.血管扩张，血压下降，导致循环衰竭；4.隔肌和肋间肌的神经肌肉接头麻痹；5.中枢性惊厥阻碍气体交换功能，增加氧气需要，加速呼吸衰竭。2020/2/1024二、有机磷农药中毒的临床表现2020/2/1025临床表现1、潜伏期2、中毒症状3、急性中毒分级2020/2/1026潜伏期与有机磷农药摄入途径、品种、剂量及摄入者的健康状况等因素有关。口服中毒：10分钟—1小时出现症状，2小时内达高峰。但口服量大或空服者可在几分钟内发病，迅速进入昏迷。2020/2/1027呼吸道吸入者：一般2—3小时后出现症状，但一次吸入大量者可迅速发病。皮肤吸收多者：在2—6小时发病，也有8—10小时后发病。吸入剂量越大，发病越快，病情越重。2020/2/1028中毒症状：（1）、毒蕈碱样症状：（2）、烟碱样症状：（3）、中枢神经系统症状：（4)、局部症状：2020/2/1029有机磷农药中毒症状和体征作用类型作用部位作用性质症状和体征毒蕈碱样腺体:汗腺分泌增加出汗作用唾液腺分泌增加流涎泪腺分泌增加流泪鼻粘膜腺分泌增加流涕支气管腺分泌增加分泌物多，肺罗音平滑肌:支气管收缩胸闷、气短、呼吸困难胃肠道收缩恶心、呕吐、腹痛、肠鸣音亢进、腹泻、大便失禁膀胱逼尿肌收缩尿频膀胱括约肌松驰尿失禁眼睫状肌收缩眼痛、视力模糊虹膜括约机收缩瞳孔缩小心血管抑制心跳缓慢、血压下降烟碱样作用交感神经节和兴奋皮肤苍白、心跳加快、肾上腺髓质骨骼肌神经肌先兴奋后麻痹肌颤、肌无力、肌麻痹、肉接头呼吸困难中枢作用中枢神经系统先兴奋后麻痹焦虑或思睡、头晕、头痛、昏迷、抽搐或惊厥、呼吸循环中枢麻痹2020/2/1030有机磷农药不同途径中毒的临床表现特点中毒途径症状出现时间主要临床表现呼吸道吸入中毒立即胸闷、气短、口鼻分泌物增多、瞳孔缩小、呼吸困难等。消化道吸收中毒数分钟至数十分钟恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头晕、头痛等。皮肤吸收中毒6-12小时一般应用浓度早期无明显症状，高浓度DDVP可致皮肤出现红斑和水疱等。2020/2/1031急性中毒的分级急性有机磷农药中毒根据其出现的中毒症状和体征以及全血ChE的活力分为1.轻度中毒2.中度中毒3.重度中毒2020/2/10321.轻度中毒主要出现轻度毒蕈碱样症状和中枢症状,表现为头晕、头痛、流涎、出汗、恶心、呕吐、腹痛和无力等。全血ChE活力下降到50%～70%。2020/2/10332.中度中毒在毒蕈碱样症状和中枢症状加重的同时,出现较明显的烟碱样症状。全血ChE活力下降到30～50%。2020/2/10343.重度中毒在上述症状进一步加重中,中枢症状更为突出。表现为神志不清或昏迷,有的可见抽搐;全血ChE活力在30%以下。2020/2/1035一般轻度中毒能自由活动或步态不稳,无肌颤;如出现肌颤、正常活动受影响或步态蹒跚为中度中毒;出现神志不清或昏迷、抽搐或惊厥为重度中毒。※2020/2/1036有机磷农药中毒的特殊表现中间综合征(IMS,)反跳迟发性神经病变2020/2/1037中间型综合征出现在AOPP后1—4天最突出的临床表现为肌无力，且以颅神经支配的肌肉、颈部肌肉和呼吸肌麻痹为特征的临床表现．2020/2/1038IMS的表现有：病人发生胸闷、声嘶、咀嚼无力、张口、呛咳、吞咽困难、眼球活动受限、抬头困难等，但神志清楚，感觉无异常、严重者可迅速呼衰，呼吸机麻痹死亡。2020/2/1039IMS的发生：可能与有机磷中毒急性期治疗不够充分，胆碱酯酶长时间受到抑制而使神经肌肉接头突触后传递功能障碍有关。2020/2/1040反跳：（多见于乐果、马拉硫磷中、重度中毒）临床表现：症状经治疗缓解后突然出现反复，再度发生昏迷，肺水肿，并很快死亡，部分病人猝死。多见于急性中毒后2—8天。2020/2/1041迟发性多神经病（包括迟发性周围神经炎）一般在急性中毒症状消失后1～2周开始发病，有的延迟到2～4周起病。其发病机理可能是神经组织中的神经靶酯酶（NTE）在有机磷农药作用下老化，导致周围神经和脊髓长束轴索变性，续发脱髓鞘改变，变性常由长而粗的神经纤维远端开始，逐渐向近端发展，从而产生一系列的临床症状。也有人认为与有机磷使钙调蛋白激酶及细胞骨架蛋白代谢发生障碍有关。2020/2/1042有机磷农药中毒反跳与猝死的发生原因1.有机磷农药继续或再次被吸收。2.抗毒治疗药物应用不当。3.中毒后接受治疗不及时或较晚。4.有机磷农药或阿托品对心脏的有害作用。2020/2/1043三、有机磷农药中毒的实验室检查2020/2/1044实验室检查：1、血胆碱酯酶活力测定2、毒物鉴定3、血液检查2020/2/1045胆碱酯酶活力测定ChE活力测定是诊断有机磷杀虫药的特异性试验指标。对中毒程度轻重、疗效判定和预后估计极为重要。（低于正常值的80℅以下有意义）2020/2/1046毒物鉴定血、胃液或呕吐物中检出，有机磷物或尿中检出有机磷的分解产物。2020/2/1047血液检查严重时WBC增高，中、重度中毒者应查血清淀粉酶、心肌酶等，有助于临床治疗和判断预后。2020/2/1048四、有机磷农药中毒的诊断与鉴别诊断2020/2/1049诊断的主要依据1.有机磷农药接触史2.呼气、呕吐物或体表有特异大蒜味3.有胆碱能神经兴奋表现4.血液胆碱酯酶活力下降2020/2/1050发病前12小时内的有机磷农药接触史对诊断有较大意义,而发病前一天以上的接触史对急性中毒诊断一般无意义。因此,绝对不能把发病前几天的接触史也列为急性中毒诊断的主要依据。2020/2/1051有机磷农药中毒的典型症状和体征主要有:流涎、大汗、瞳孔缩小和肌颤(肉跳)。一般当出现上述症状或体征和有农药接触史时,可诊断为有机磷农药中毒;如四个症状或体征中仅出现三个,也应考虑为有机磷农药中毒。2020/2/1052鉴别诊断：（一）、与胃肠炎，中暑等鉴别：（二）、与其他种类农药中毒鉴别：2020/2/1053有机磷农药中毒与夏季常见病的鉴别要点有机磷农药中毒急性胃肠炎食物中毒中暑病史有接触农药史曾暴饮、暴食吃过腐败受高温影响或吃不洁食物变质食物体温多正常稍增高增高多在38.5℃以上皮肤潮湿、多汗多正常重症有脱水症重症时多汗瞳孔缩小正常正常正常肌颤多见无无无流涎有无无无呕吐多见多见多见少见腹泻次数少次数多次数多无腹痛较轻较重较重无ChE活力降低正常正常正常2020/2/10542020/2/1055四、有机磷农药中毒的急救处理2020/2/1056误服马拉硫磷命悬一线2020/2/1057【急救處理】1.迅速清除毒物2.应用解毒剂3.中间综合征的治疗4.血液净化治疗5.对症支持治疗6.预防感染7.恢复期治疗和处理2020/2/1058急救原则切断毒源,治本为主;标本兼治,以标保本。2020/2/1059主要急救措施1.立即给予足量的抗毒药物，标本兼治。2.尽早切断毒源或彻底清除农药，防止继续中毒。3.维持呼吸循环功能，保证药物尽快奏效。4.采用各种必要辅助措施，加速病人治愈。2020/2/1060一、迅速清除毒物：1、立即移离现场，脱去污染衣物，清洗皮肤，毛发，眼部冲洗后滴入1℅阿托品。2、洗胃：即使已超过12小时也应彻底洗胃，且胃管保留一段时间，必要时可反复洗胃。2020/2/1061二.应用解毒剂(1)应用抗胆碱药:(2)应用胆碱酯酶重化活剂:(3)抗胆碱能药与复能剂的复合制剂:2020/2/1062（一）抗胆碱能药物常用的有:(1)、阿托品（2）、长托宁原则为早诊断、早应用、足量反复用药，达到阿托品化后减量维持，防止出现反跳或阿托品中毒。2020/2/1063阿托品的抗胆碱作用点1.对中枢和外周M受体有较强作用，但对N受体无明显作用。2.持续作用较短（T1/22h），有时必须频繁重复给药。3.对M受体亚型无选择性作用，毒副作用较大。2020/2/1064抗胆碱药阿托品的用量用药阶段轻度中毒中度中毒重度中毒开始2~4㎎,皮下注射，每1~2小时1次5~10㎎,静脉注射立即;1~2㎎每半小时1次,静脉注射10~20㎎,静脉注射立即;2~5㎎静脉注,每10~30分钟1次阿托品化后0.5㎎,皮下注射，每4~6小时1次0.5~1㎎,皮下注射,每4~6小时1次0.5~1㎎,皮下注射，每2~6小时1次2020/2/1065长托宁：对胆碱能受体亚型具有选择性抑制，比阿托品毒性作用轻，作用强而全面，持续作用时间长。2020/2/1066长托宁的用法：首剂需与氯解磷定伍用轻度中毒着：1-2㎎、氯解磷定5