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急性有机磷农药中毒(AOPP)的现代治疗概述•有机磷化合物是指对包括人在内的多种生物有毒性的有机磷酸脂类化合物，它对人畜的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，从而导致一系列症状。世界卫生组织统计结果显示：世界每年有20万人死于农药中毒，尤其在发展中国家，为自杀目的而口服农药的已成为普遍现象。我国每年发生的农药中毒约有10万人，AOPP占一半以上，死亡率平均为10%左右。分类•有机磷农药可有4种分类方法：•按药效分类•按化学结构分类•按毒性分类•按作用方式分类临床上常用按毒性分类法•剧毒类：（LD50＜1０mg／kg），如：甲拌磷（３９１１）、内吸磷（1059）、对硫磷（1605）。•高毒类：（LD5010—100mg/kg）如：氧化乐果、敌敌畏、甲胺磷等。•中毒类：（LD50100—1000mg/kg）如：敌百虫、乐果等。•低毒类：（LD501000mg/kg）如：马拉硫磷等。中毒机理有机磷农药主要经过胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜吸收。吸收入血后，很快分布到神经突触和神经肌肉接头处，并特异地抑制那里的乙酰胆碱酯酶（AChE），并形成磷酰化酶，即中毒酶，失去水解乙酰胆碱（ACh）的能力，导致ACh在突触间隙大量积聚。ACh对受体过度激动，就产生了中枢和外周强烈的胆碱能效应，即中毒的临床表现。临床表现（一）急性中毒1．中枢中毒表现表现为先兴奋、后抑制。可出现头痛、头晕，烦躁不安，甚至抽搐、昏迷。2．外周神经毒性表现（1）毒蕈碱样（M样）症状：主要是副交感神经末梢兴奋所致，表现为多数腺体分泌增加和多数平滑肌痉挛。如多汗、流泪、腹泻、肺部湿罗音等。对心血管平滑肌抑制，膀胱和肛门括约肌松弛，表现为心动过缓、血压下降、大小便失禁。（2）烟碱样（N样）症状：有机磷农药作用于骨骼肌的神经肌肉接头表现为肌颤、肌无力和肌麻痹。呼吸肌麻痹可引起周围性呼吸衰竭。（3)其它：心电图改变，如心律失常，乃至心跳骤停。•（二）迟发性多发性神经病多发于中毒症状消失2周后，经常突然起病。主要累及肢体末端，表现为指、趾端麻木、疼痛，运动障碍，甚至肌萎缩。•（三）中间综合征多发生于中毒后2～4天，是以多组肌肉无力和麻痹为主的征候群，临床表现为胆碱能危象消失、意识清醒，但出现部分颅神经运动支所支配的肌肉受累的表现，如声音嘶哑、抬头无力、吞咽困难、复视、眼球运动受限、呼吸困难等。诊断要点•接触史：仔细询问病史，注意中毒途径。•中毒症状和体征：包括瞳孔缩小、大汗流涎、肌颤，呼吸困难、胃肠道症状、神志改变。•辅助检查：血胆碱酯酶活力测定。急性有机磷农药中毒程度和临床表现与胆碱酯酶活力有相对平行关系。它不仅是诊断的可靠指标，也是判断中毒程度指导用药和观察疗效的重要参考指标。急性中毒程度分级•轻度中毒以M样症状为主，胆碱酯酶活力70％～50％。•中度中毒M样症状加重，出现N样症状(肌颤)，胆碱酯酶活力50%～30％。•重度中毒除M、N样症状外，合并肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿，胆碱酯酶活力30％以下。治疗•（一）院前急救随着人们医疗意识的增强和急救系统的日渐强大，院前急救在有机磷农药中毒的治疗中起到了一定的作用，这其中包括医务人员和非医务人员对患者采取的相关措施。–防止毒物继续吸收一经确诊，立即给予解毒药物：包括解磷注射液、氯磷定、阿托品、长效托宁等。–维持呼吸、循环功能。–在积极救治的同时，做好简单记录，尤其是使用药物的剂量及时间。院内治疗迅速、彻底的清除毒物•脱去所有衣物，反复清洗皮肤、头发。禁用热水及酒精，防止进一步皮肤吸收。洗胃•凡经消化道中毒者，均给予洗胃治疗。•注意事项：a、洗胃液的选择以方便、能及时取用为原则。中毒种类不明时，清温水即可。若中毒药物明确，建议使用2％碳酸氢钠液(敌百虫禁用)或1/5000高锰酸钾液（1605、1059、敌敌畏、乐果禁用）。•b、洗胃液的温度水温控制在25～30℃左右。如果水温过高，可加速毒物在胃内的继续吸收；水温过低，可引起肠蠕动增加，使毒物进入小肠，增加吸收机会。•c、灌入量每次以300～450ml为宜。灌入量过多，宜造成胃扩张，幽门括约肌开放，使毒物进入小肠，增加吸收；灌入量过少，宜造成洗胃不彻底。洗胃液总量应不少于2万毫升。•d、对于重症患者，洗胃管应保留至少24小时，以利反复洗胃。•e、洗胃时取左侧卧位，并适当变换体位和按摩胃部，使洗胃液与毒物充分混合，增加毒物的排出。导泻•应用20%甘露醇或硫酸镁口服。•必要时可用大黄或开塞露灌肠，加速毒物排出。应用特效解毒剂胆碱酯酶复能剂•胆碱酯酶复能剂属于肟类化合物，它可以与中毒酶上的磷酸基形成磷酸肟，从而释放出自由的AChE,恢复其活力。目前常用的复能剂有氯磷定、解磷定、双复磷等，因氯磷定水溶性好，可以肌注，使用安全、起效快，临床上已取代解磷定。在积极应用肟类复能剂时，因为它在碱性液体中可生成有剧毒的氰化物，故禁与碱性药物伍用。•a、使用原则早期、足量、联合、重复给药。•b、用法及用量•中毒程度首量(g)重复量(g)间隔时间•轻度0.5～1.01.0q1h×1→q6h×2d•中度1.0～2.01.0q1h×2→q4h×2d•重度2.0～3.01.0q1h×3→q4h×3d注意事项•*肟类复能剂半衰期一般为1~1.5小时，故要根据病情重复给药。另外，维生素B1可抑制氯磷定从肾小管排出，延长其半衰期而增加血药浓度，在使用复能剂时可给予维生素B1100~200mg。•**给药方式：当病人存在呼吸循环衰竭时，可采取静脉注射给药，但因其代谢快，故一般情况下建议肌肉注射，可维持较长时间的有效血药浓度。•***对于出现外周呼吸肌麻痹的患者，在给予人工通气后，给予突击量治疗：•氯磷定1.0gq1h×3→q2h×3→q4h×2d→q6h×2~3d，以后视病情变化调整间隔时间。•****复能剂足量指标：早期应用复能剂后，烟碱样症状消失和全血胆碱酯酶活力恢复至50%~60%以上时，显示复能剂足量，可暂停给药。抗胆碱药物抗胆碱药物可以与乙酰胆碱争夺胆碱受体，起到阻断乙酰胆碱的作用，对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效。该类药物可分为2类：外周性抗胆碱药：阿托品、山莨菪碱；中枢性抗胆碱药：东莨菪碱、苯那辛、长效托宁等。•抗胆碱药足量指标：毒蕈碱样症状消失或出现阿托品化表现，可暂停给药或给予维持量。•阿托品化表现可靠的指标为：口干/皮肤干燥，心率90~100次/分。解磷注射液•解磷注射液是由军事医科院毒物研究所研制的一种特效解毒剂，为复方制剂，主要成分为：阿托品3mg，苯那辛3mg，氯磷定400mg。•用法及用量：•中毒程度首次用药重复用药•轻度1/2～1支——•中度1～2支1支•重度2～3支1～2支•注意：对于中、重度中毒，联合应用氯磷定，重复用药时间为1小时。维持呼吸、循环功能•呼吸衰竭是有机磷农药中毒死亡的主要原因，所以保持患者正常的呼吸功能往往是抢救成功的关键。如出现呼吸次数减少或增快、呼吸不规律、紫绀、昏迷等情况，应立即给予人工通气。心跳骤停时，给予胸外按压，同时给予血管活性药物及呼吸兴奋剂。综合治疗•脑水肿脱水利尿、肾上腺皮质激素、头部低温、吸氧和脑保护剂。•中毒性心肌损害常规心电图检查、嘱患者卧床、给予缓泻剂、纠正心律失常和心衰、极化液等营养心肌治疗。•保肝治疗肝泰乐不仅有保肝作用，还可对抗有机磷农药中所含有机溶剂如苯、二甲苯的毒性作用。•输血治疗重度中毒患者，可早期输新鲜血，减少有机磷农药对靶器官的毒性作用。•维持水电解质及酸碱平衡。•抗生素的应用。血液灌流•血液灌流是一种新的血液净化治疗方法。它是将患者的血液引出体外并经过灌流器，通过吸附剂的吸附作用清除毒物，达到血液净化的目的。出现下列情况者，应考虑尽早进行血液灌流治疗：重度中毒，经上述治疗无好转或病情继续恶化者；有重要器官功能受损者；正常的解毒/排毒途径受阻者。有机磷农药中毒患者在进行血液灌流治疗时，因同时可造成阿托品被吸附的可能，故灌流过程中密切观察病情变化，，补充阿托品，维持阿托品化，以防反跳的发生。血液灌流装置AOPP救治中存在问题•忽视复能剂，片面强调阿托品的作用。•AOPP死亡患者中，约有18~60%死于阿托品中毒。•阿托品中毒的危害：低渗血症、影响治愈率、与反跳难以鉴别、长时间适应阿托品可能是造成呼吸肌麻痹的原因之一、形成精神后遗症基础。阿托品化的指标•瞳孔扩大、颜面潮红、皮肤干燥、口干、心率增快、肺部湿罗音消失。•口干、皮肤干燥，血压（140/90mmHg）、心率（90~100次/分）和体温偏高（37.3~37.5℃）是相对恒定的指标，而瞳孔扩大、颜面潮红、肺湿罗音是可变化的指标。谢谢大家