急性有机磷农药中毒规范化治疗及其进展(济南2009-04-21)ppt

1急性有机磷农药中毒规范诊治及其进展泰山医学院急诊医学、法医学教研室泰山医学院附属医院急诊科史继学2史继学简介–中国国际交流促进会胃病专业委员会副会长–中国毒理学会中毒救治专业委员会常委–中华急诊医学分会中毒专业委员会委员–山东省医学会急诊医学专业委员会副主任委员–山东省预防医学会中毒救治专业委员会副主任委员–山东省中西医结合学会急救医学专业委员会副主任委员–山东省医师协会急救医学医师分会副主任委员–山东省中医药学会急诊专业委员会副主任委员–国家核生化医学救治辅助决策系统专家库委员–山东省自然科学基金项目与科技成果评估专家组委员泰山医学院急诊医学、法医学教研室主任教授硕士导师泰山医学院附属医院急诊科主任主任医师3中华急诊网网站标志急诊医学必须“三环相扣”红色--院前急救、绿色--急诊、蓝色--危重症4急诊医学对医护人员的要求猴子的敏捷（agility）5急诊医学对医护人员的要求狮子的体魄（physique）6急诊医学对医护人员的要求老黄牛的精神（spirit）7急诊医学对医护人员的要求骆驼的毅力（perseverance）8急诊医学对医护人员的要求大象的脸皮（face）9临床中毒学研究进展---AOPP基础研究印度Thirumalvalavan等报道对甲状腺功能的影响，60例中10例出现SickEuthyroidSyndrome(T3下降，T4和TSH正常)，4例死亡。李海英等研究，AOPP患者心肌酶和TNF—а升高，升高程度与预后相关。10临床中毒学研究进展---AOPP基础研究涂艳阳等报道，血清TNF—а、转化生长因子—β1（TGF—β1）明显升高，随病情加重增加更明显，表明炎症介质和抗炎介质的过度释放及二者平衡失调是AOPP引发MODS重要发病机制之一。11临床中毒学研究进展---AOPP解毒剂Perera等在Trails发表可乐定二期临床试验：中等量（0.15-0.3mg静滴，后0.5mg于24h输完）是安全的,大剂量易致需要临床干预的低血压。Thunga等在第八届亚太医学毒理学大会报告解磷定持续静滴（500mg/h）病死率、住院天数、阿托品总量、IMS发生率明显好于间断治疗组（1.0g,q8h）12临床中毒学研究进展---AOPP洗胃多次洗胃、应用去甲肾上腺素、解磷定洗胃、同时合用纳洛酮、654-2，剖腹洗胃、服毒后12h洗胃等均可有益。广泛采用多次洗胃及延迟洗胃，尚无高水平的证据支持其临床效果。13临床中毒学研究进展---AOPP营养支持Moses等研究早期低热卡胃肠营养并不能改善AOPP患者各项指标，且有潜在延长住院时间的危险。AOPP患者早期胃肠营养的地位有待于进一步研究。14有机磷农药毒理争议直接麻醉与溶媒学说：可解释出现毒蕈碱及烟碱样症状之前的昏迷、抽搐。中枢神经的乙酰胆碱受体分布和生理机制有待阐明。AOPP中枢神经系统症状宜彻底阐明其机制，易损部位。不能仅以脑水肿作解释。15AOPP毒理争议与临床注意临床分级与实验室分级争议全血ChE活力：轻度：70%～50%；中度：50%～30%；重度：30%以下临床表现：M，M+N；M+N+（肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭、昏迷等）二者平行吗？16AOPP毒理争议与临床注意呼吸衰竭的防治为重中之重，早期警惕中枢性呼吸衰竭，阿托品够吗？通常认为OP吸收后迅速分布全身各脏器，6～12h达峰值，24h通过肾由尿排泄，48h后完全排除体外。是复能剂应用时间的依据17AOPP毒代动力学争议与注意解毒剂的应用时间？复能剂应用不能少于5～7天是合理的，一些品种甚至更长时间。前48h用足，血浆（清）胆碱酯酶活力多数情况下是可以作为调整依据的，据此调整复能剂的用量。18红细胞与血浆胆碱酯酶活力红细胞ChE活力（主要为AChE）约占全血ChE活力60-80%，血浆ChE活力（主要为BuChE）约占全血ChE活力40-20%受毒物能否进入中枢及蓄积影响，以及受抑后RBC-AChE与中枢AChE恢复半增期的巨大差别（RBC-AChE酶活力每天恢复约1%，中枢神经系统AChE重新合成半增期为5-7天）。因此用RBC-AChE抑制估计脑中AChE的抑制，往往偏高；用RBC-AChE恢复情况判断中枢AChE恢复，差距较大。19红细胞与血浆胆碱酯酶活力认为血浆ChE活性值离散，波动较大，受抑制程度与临床中毒程度不呈平行关系，不能反映临床病情的轻重程度，可以作为诊断的参考，不能作为中毒程度的分级依据全血、红细胞、血浆胆碱酯酶活力，哪一个更能代表神经突触ChE活力？恢复期胆碱酯酶活力与临床不符，多数存在复能剂用量偏少，疗程不足。20中间综合症存在吗？如何与ACC阶段烟碱样症状所致呼吸肌麻痹相鉴别？是否治疗方案不同临床表现有异？21阿托品化反转当短时间内应用大量阿托品可不出现典型阿托品过量表现而直接呈现中枢抑制的表现，患者可出现瞳孔由大变小，皮粘膜由潮红转为黄白色，心率由快变慢等。22阿托品化的应用理解阿托品化应分阶段论，早期应坚持传统观点，复能剂应用足量后应坚持新近观点。儿童对阿托品敏感，12mg可以致死，应防止阿托品中毒。复能剂增强阿托品的效力23迟发性脑病原因：抑制神经靶酯酶（NTE）发生时间：由AOPP症状消失2-3周表现：抽搐、意识模糊、定向障碍、昏迷、脑电图异常、MRI、脑白质区损害治疗：高压氧、激素、脑代谢剂、血管扩张剂、脱水药物应用24AOPP救治经验重用复能剂比重用阿托品安全，忽视阿托品的作用可造成灾难性后果，特别在中毒早期（24-48h内）。复能剂应用未达足量时盲目减少阿托品用量，可造成严重后果（MODS）；氯磷定用量要够、时间要长，足量应用后，要适当减少阿托品的用量。坚持重用复能剂辅以适量阿托品的原则，合理的通气支持，AOPP的呼吸衰竭已经不是其主要致死因素。中枢损害、心脏损害致心跳骤停，应引起重视。25临床中毒学研究进展---百草枯中毒（Paraquat,PQ）预后评估研究：摄入量/血浆PQ浓度，动脉氧饱和度、肾功能、血乳酸、肺功能（表面活性蛋白）、血浆连二亚硫酸等生化指标，APACHEⅡ等。新治疗方法评估：免疫抑制剂、水杨酸钠、N乙酰半胱氨酸、异丙酚、黄芩苷、血必净、安溴索、二巯基丙磺酸钠等。26临床中毒学研究进展---百草枯中毒菅向东等发现，甲强龙+环磷酰胺+Etanercept(重组Ⅱ型肿瘤坏死因子受体—抗体融合蛋白)治疗可明显降低肺纤维化发生，服毒量＜100mL患者有明显疗效。赵晓光等和王英等研究，血必净注射液可改善PQ中毒时早期损伤及患者临床预后。27临床中毒学研究进展---其他农药中毒敌稗中毒斯里兰卡一项研究，敌稗（Propanil）是一种高病死率农药，主要表现为高铁血红蛋白血症，可用亚甲蓝治疗，有效性需更多研究证实。28临床中毒学研究进展---其他农药中毒氯乙醇中毒台北Wu等报道34例促葡萄藤生长农药（2—氯乙醇，Ethylenechlorohydrin）中毒患者，口服暴露最常见（63.6%），死亡率达52.4%，皮肤接触死亡率18.2%，主要表现：代谢性酸中毒、昏迷、呼吸衰竭等，治疗：乙醇和甲吡唑有效。29临床中毒学研究进展---中草药中毒中草针剂Ji等研究可出现严重药物不良反应，如过敏性休克甚至死亡。常见清开灵、双黄连、穿心莲、银杏叶、鱼腥草等。建议：•不依据辩证来治疗，应该针对单一疾病来用药;•不单纯依据双盲随机对照试验来确定用药是否安全；•不推荐用于治疗轻症患者（如上感等）；•针剂有效成分提取应来源单一或少数几种已知药性植物；•更多毒理学试验很有必要。30临床中毒学研究进展---中草药中毒香港Tse医师认为，在亚洲中药诱导肝损伤（CM-ILI）占药物诱导肝损伤（DILI）的55%。建议：多学科合作（如肝病学家、毒理学家、中医师等）开展中药毒理学研究。31临床中毒学研究进展---对乙酰氨基酚中毒肾损伤问题巴基斯坦Zyoud等报道，对乙酰氨基酚中毒患者存在低血钾问题（68.2%），建议尽早补钾。伊朗Pakravan等认为，中毒早期血钾下降与血清乙酰氨基酚水平明显相关，后期血钾升高与肾损有关。Birjand大学Mehrpour等报道引起少见并发症---心脏损害和急性肾小管坏死。活性炭：Mullins等进行了延迟给与活性炭疗效观察，活性炭清除毒物效果在服药后2h开始明显减弱。32临床中毒学研究进展---对乙酰氨基酚中毒N-乙酰半胱氨酸（NAC）Yarema等研究对早期药物过量患者用20h静注NAC治疗更好，对晚期过量患者，用72h口服方案更好。NAC不良反应：发生率3%~48%，主要恶心、呕吐、颜面潮红、瘙痒、呼吸困难等。马来西亚Zyoud等报道，NAC治疗增加头痛危险性，严重药物不良反应多见于血中对乙酰氨基酚浓度低、女性、有过敏倾向的患者33临床中毒学研究进展---其他药物中毒格列酮类抗糖尿病药物可致骨丢失加剧引起骨折，提示2型糖尿病患者应用格列酮类时注意防范骨折。Brauchli等对1994~2005年全英使用锂剂并出现银屑病患者分析，结果长期使用奥氮平可使其发生率下降。34临床中毒学研究进展---其他药物中毒丙戊酸盐（VPA）中毒可出现中枢神经系统抑制、低血压等致命病症，采用血液净化来促进毒物排出，尚无可靠证据证实其临床有效性。Thanacoody等荟萃分析，VAP是小分子物质，低分布容积，高浓度时蛋白结合率饱和，游离VAP增加，血清透析可降低VAP半衰期至2h（VAP清除率增加，临床症状相应改善）35临床中毒学研究进展---其他药物中毒血液透析是VPA过量最合理血液净化手段，建议下述情况时考虑血透：严重中毒（昏迷、血液动力学不稳定）。VPA浓度＞850mg/L。严重高氨血症和电解质酸碱失衡。持续性血液滤过（CVVH）、连续性静脉—静脉血液透析（CVVHD）、血液透析+血液灌流疗效并无明显优于血液透析。36临床中毒学研究进展---其它类型中毒麻醉药品中毒伊朗Zare等报道3281例中毒患者，麻醉药品中毒490例，其中50例体藏毒品，B超不能发现体藏毒品，阳性率腹平片48%、CT96%，怀疑患者体藏毒品时腹部CT检查是很好选择。抗癫痫药氨乙烯酸对缓解毒品—可卡因戒断症状有良好前景，干预组3周后成功率28.0%，对照组仅7.5%。37临床中毒学研究进展---其它类型中毒一氧化碳中毒中国危害较其他国家（如南亚国家、欧美国家）更为严重。高压氧联合依达拉奉、尼莫地平、大剂量胞二磷胆碱、低分子右旋糖酐及盐酸噻氯匹定、醒脑静等干预措施改善患者预后。爬行类动物咬伤台北学者就早期处理进行系统研究，分别进行冰敷、热水浴及注射镇痛药。三组疼痛缓解效果相近，冰敷安全、便宜、无创，是有效的院前治疗方法。38临床中毒学研究进展---中毒流行病学节假日中毒：斯里兰卡Zawahir等节假日间中毒发病每天15例，口服毒物自杀者以女性为主，主要是处方药和非处方药过量，其次是杀虫剂、植物毒素中毒，多为年轻低收入人群，节假日后经济危机是自杀成因之一。急性酒精中毒：北京协和医院急性酒精中毒，发病高峰年龄20-29岁，男性为主，女性发病率值得关注，女性平均年龄更低;1月为发病高峰，7月为第2个高峰。39临床中毒学研究进展---中毒流行病学伊朗年轻人药物过量自杀回顾（Abdolkarim）显示，发病高峰是5月和7月，冬季自杀率最高。斯里兰卡中毒死亡病例显示，男性为主，占2/3，19岁以下17.7%，农业相关化学品和植物毒素（尤其夹竹桃属）是主要死因。马来西亚国家毒物中心报道2006-2008年间2009例农药中毒，除草剂中毒最多（45.3%），主要为甘草磷和百草枯，其次杀虫剂（34.6%）；男性占53.3%。40临床中毒学研究进展---中毒流行病学美国2008年共2491049例毒物暴露者前5位中毒原因是镇痛药物（13.3%）、化妆品/个人生活用品（9.0%）、房屋清洁剂（8.6%）、镇静安眠和抗精