有机磷中毒

有机磷中毒11级医疗6班4112寝室案例1患者，男，45岁，农民，既往健康，3小时前在田间喷洒农药晕倒在地，家属将患者急送住院。护理体检：呼吸24次/分，脉搏110次/分，血压90/60mmHg，昏迷，角膜反射消失，双瞳孔针尖大小，呼气有蒜味，多汗，流涎双肺可闻及湿啰音，肌肉间断颤动。讨论：1、该病人人最有可能的医疗诊断？要确诊护士需协助医生做那项检查？根据上述我们诊断他是有机磷中毒，确诊主要依据实验室检查结果：AchE测定（血液胆碱脂活性的测定）50%-70%轻度(正常)30%-50%中度小于30%重度。2、做为急诊护士如何抢救1.迅速清除毒物立即将病人脱离中毒现场，脱去污染衣服，用清水或肥皂水反复清洗污染皮肤、头发、指甲、趾甲。眼部污染可用2％碳酸氢钠溶液、生理盐水或清水连续冲洗。口服中毒者，应立即给予及时有效的洗胃，以阻止毒物吸收。有机磷中毒洗胃的原则为：首次彻底洗胃、持续胃肠减压、反复少量洗胃。常用洗胃液有清水、生理盐水、碳酸氢钠、高锰酸钾等。洗胃应反复进行，直至洗液无大蒜味为止。洗胃期间用胃肠减压器持续减压，以引流含有毒物的胃液，直到病情好转后拔管。在清洗毒物同时，应争取早用解毒药治疗。2.应用特效解毒剂有机磷农药中毒病情急，发展快，当确诊后应马上给予足够的胆碱酯酶复活剂和抗胆碱能药，用药原则为尽早用药、联合用药、首次足量、重复用药。中度和重度中毒时，阿托品与胆碱酯酶复能药宜合用，两者有协同效果，此时，阿托品用量须酌减。3.对症治疗有机磷中毒的死因主要为呼吸衰竭，其原因是肺水肿、呼吸肌麻痹或呼吸中枢抑制所致，考试大网站整理故维持呼吸功能极为重要，及时给氧、吸痰，保持呼吸道通畅，必要时气管插管、气管切开或应用人工呼吸机。发生休克、急性脑水肿、心脏骤停时应及时抢救处理。防治感染应早期使用抗生素。输液可加速毒物排出，并可补偿丢失的液体、电解质，纠正酸碱平衡和补充营养，但须防止输液过量、过快，诱发肺水肿，当出现烦躁、抽搐时，可注射安定，忌用吗啡、巴比妥类呼吸抑制药。危重病人血液胆碱酯酶活力严重抑制，可输新鲜血或采用换血疗法。为防止病情反复，症状消失后停药至少观察3～7天。一旦症状重现，应及时抢救。案例21、对口服有机磷中毒的病人洗胃时注意哪些问题？洗胃时的体位洗胃时，一般病人取平卧位，头偏向一侧，一侧肩部垫起。中毒较重的取左侧卧位，这种体位可防止洗胃液反流或吸入呼吸道，引起窒息。昏迷病人洗胃宜谨慎。病人躁动时，专人固定头部，防止胃管滑出。洗胃液的量及温度(1)洗胃时，每次灌注量要适中。一次灌入量过多，易造成急性胃扩张，增加胃内压力，促进毒物进入肠道，增加吸收。同时，液体易从口、鼻腔涌出，而引起窒息的危险。灌入量过少，毒物洗出的速度慢。每次灌入量以300～500ml为限。吸出液与灌入液量相等，不得将水滞留在胃肠中。(2)洗胃液的温度不宜过高或过低，一般掌握在32～38℃，以不超过患者体温为宜。过高不但可以使胃黏膜血管扩张，加速毒物吸收，而且不利于某些药物的水解。过低可刺激胃蠕动，促进毒物推向肠腔被吸收，且可使胃黏膜收缩，加深皱折，毒物易残留，同时可因温度过低造成体内热量被吸收，出现寒战，易被误认为是输液反应、并发感染或加重病情。洗胃时的病情观察（1）插管及洗胃过程中需要密切观察呼吸、心率,如发现咳嗽、呼吸困难,表示误入气管,即拔出休息片刻后重插。如突然出现紫绀，呼吸、心跳停止，其原因是咽喉部黏膜受到刺激，迷走神经兴奋，喉痉挛，反射性造成窒息或心跳骤停，这时应停止插管、予高流量吸氧、胸外按压等抢救措施。（2）由于洗胃及毒物本身作用等因素，患者可能出现脑水肿、肺水肿、急性心衰。因此，洗胃中应密切观察患者的意识、血压、有无泡沫样痰，如出现意识清醒转入昏迷、躁动或抽搐、呼吸不规则，应考虑出现脑水肿。如出现呼吸困难、紫绀、咯大量泡沫样痰、心率加快、血压下降等多是肺水肿、急性心衰的表现，这时应停止洗胃，进行救治。（3）密切观察洗胃时吸出液的颜色及腹部体征，如腹部膨隆、腹痛，同时有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音消失、吸出液中有鲜血说明胃壁有撕裂，如果吸出液仅有少量鲜血，可以减少每次灌入的液体量，严密观察腹部体征，必要时停止洗胃。（4）插管后应先吸出胃内容物再灌入洗胃液，防止灌入后毒物进入肠道，增加吸收。洗胃结束后保留胃管，灌入20%甘露醇，以利于肠腔内毒物排泄。2、如何正确使用阿托品包括:(1)应用途经与阿托品用量的关系。(2)阿托品化问题。(3)防治。“反跳”的问题。阿托品化的指标为：瞳孔较前散大；口干，皮肤干燥；颜面潮红；肺部罗音减少或消失；心率加快等。判定这些情况时应考虑下述特殊情况：如眼部受染，注射足量阿托品后，瞳孔可仍然小；而晚期严重中毒病人，由于缺氧瞳孔反而散大；并发肺炎时，肺部罗音可不消失；晚期昏迷病人颜面可不出现潮红；有时中毒后心率很快，应用足量阿托品后，心率反而减慢。“反跳”问题经救治，症状缓解，停用抗胆碱能药物后，又出现原有中毒症状，称为有机磷中毒反跳为什么在使用M受体阻断剂时，又给予碘解磷定治疗解磷定对骨骼肌的作用最为明显，碘解磷定可迅速制止中毒所致的肌束颤动；有机磷酸酯类杀虫剂（如敌敌畏、1609、1059等）进入机体后，与体内胆碱酯酶结合，形成磷酰化酶而使之失去水解乙酰胆碱的作用，因而体内发生乙酰胆碱的蓄积，出现一系列中毒症状。碘解磷定等解毒药在体内能与磷酰化胆碱酯酶中的磷酰基结合，而将其中胆碱酯酶游离，恢复其水解乙酰胆碱的活性，故又称胆碱酯酶复活剂。碘解磷定等尚能与血中有机磷酸酯类直接结合，成为无毒物质由尿排出。案例31、有机磷酸酯中毒的机制及临床表现有机磷杀虫药对人畜的毒性作用是与乙酰胆碱酯酶的酯解部位结合，形成磷酰化胆碱酯酶，使后者失去分解乙酰胆碱的能力，于是乙酰胆碱在体内大量积蓄，导致胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列临床表现。M样中毒症状，N样中毒症状。2、有机磷中毒时解救的原则是什么一、制止毒物继续吸收：将病员移离中毒现场，静卧、保暖；脱去污染的衣服，用肥皂水或3％碳酸氢钠液清洗污染的皮肤；口服中毒者用2%~5%碳酸氢钠溶液、稀肥皂水或清水彻底洗胃（敌百虫中毒勿用碳酸氢钠液洗胃）。二、应用特效解毒剂：阿托品是节后抗胆碱药，能解除毒蕈碱样症状。应早期、足量、反复给予、且须静脉注射，并达阿托品化。胆碱酯酶复活剂—解磷定、氯磷定、双解磷可使有机磷与胆碱酯酶分离，从而使被抑制的胆碱酯酶复活，分解乙酰胆碱，缓解症状。对症治疗：呼吸困难或伴有紫绀者，吸氧或使用呼吸兴奋剂。严重中毒者常伴有代谢性酸中毒，应予纠正。烦躁不安或全身抽搐，应用镇静剂。循环衰竭、血压下降者，可用升压药物。肺水肿者，应保持呼吸道通畅限制补液量。心跳骤停者，应进行体外心脏按摩或心内注射1：1000肾上腺素1毫升。防治感染，根据情况选用抗生素。3、有机磷中毒时用解磷定的作用和机制是什么见书第三章4、有机磷中毒时为什么要用大量的阿托品？什么是阿托品化？手写，其中提及到。