有机磷中毒后迟发神经病

有机磷中毒后迟发神经病航空总医院神经内科李剑病史患者，女性，43岁。主因“肢体无力2年”来院就诊。患者2年前，与家人生气后自服“敌敌畏”（具体剂量不详），出现昏迷，经治疗病情完全好转。2周后出现四肢无力麻木，当时查体四肢肌力3级，四肢腱反射消失，经营养神经等治疗，双上肢症状好转，遗有双下肢无力，逐渐出现双下肢僵硬。既往史否认糖尿病病史。高血压病史。否认他药物及毒物接触史。否认前驱感染史。入院查体内科查体：发育正常，心肺腹查体未见明显异常。神经系统查体：神志清楚，言语流利，颅神经查体未见明显异常。肌力：双上肢肌力5级，双下肢近端肌力4级，远端肌力2级。肌张力：双上肢肌张力正常，双下肢肌张力高腱反射：左上肢腱反射（+++），右上肢腱反射（++），双下肢腱反射（++++）。双侧踝阵挛阳性。双侧病理征未引出。无明显感觉障碍。辅助检查血尿便常规（—）。肝肾功及肌酶谱正常。头颅MRI：右侧基底节陈旧性脑梗死。神经传导：双下肢周围神经损害（运动轴索损害为主）。胸椎MRI：胸椎退行性变。疾病过程发病时发病2周后发病2年后◆口服敌敌畏◆昏迷◆四肢无力◆四肢肌力下降腱反射消失◆双下肢无力、僵硬◆双下肢近端肌力4级，远端肌力2级，双下肢腱反射亢进，踝阵挛阳性，病理征未引出；◆神经传导：双下肢周围神经损害（运动轴索为主）。临床特点1中年女性有机磷中毒史2肢体无力：早期四肢无力，后期双下肢无力，并僵硬。3体征：双下肢肌力下降，远端重于近端，肌张力高，腱反射亢进，病理征未引出。无感觉障碍。4辅助检查：神经传导：双下肢周围神经损害（运动轴索为主）。头颅MRI：右侧基底节陈旧性脑梗死。定位诊断1、双侧锥体束：患者以肢体无力为主要表现，查体见双下肢近端4级，远端肌力2级，双下肢肌张力高，左上肢腱反射（+++），右上肢腱反射（++），双下肢腱反射（++++），双侧踝阵挛阳性，定位在双侧锥体束。2、周围神经：根据神经传导结果，定位在周围神经。如何定性患者首先出现下运动神经元受损表现，后出现上运动神经元受损表现运动神经元病？有机磷中毒后迟发神经病？亚急性联合变性？痉挛性截瘫？一元论二元论有机磷中毒后迟发周围神经病基础上合并脑梗死？合并颈椎病？如何定性？一元论1、运动神经元病：支持点1.有上运动神经元损害；2.有下运动神经元损害；3.无感觉障碍。不支持点1.无肌肉萎缩，无肌束颤动。2.神经传导：运动轴索损害。3.有机磷中毒史。4.无进行性加重。除外一元论2、有机磷中毒后迟发周围神经病：支持点1.有机磷中毒史；2.有下运动神经元损害；3.神经传导：运动轴索损害。不支持点上运动神经元损害。待定一元论3、亚急性联合变性：支持点1.上运动神经元损害；2.周围神经损害；3.神经传导：运动轴索损害。不支持点1、无深感觉障碍；2、有机磷中毒史。除外一元论4、痉挛性截瘫：支持点1、双下肢痉挛性截瘫表现现。2、周围神经受损表现。不支持点1、有机磷中毒史；2、无锥体外系症状、智能减退等其他神经系统受损表现；3、无阳性家族史。除外二元论基础：有机磷中毒后迟发周围神经病：1、有机磷中毒史；2、2周后出现四肢麻木，查体提示四肢肌力减退，腱反射消失；3、神经传导：运动轴索损害。二元论合并症：多发脑梗死：支持点：1、患者高血压病史；2、双侧锥体束；不支持点：头颅MRI：右侧基底节陈旧性脑梗死。除外二元论合并症：颈椎病：支持点：双下肢无力，双侧锥体束征阳性；不支持点：无双上肢受损表现。除外迟发神经病M样症状N样症状神经系统症状中间综合征有机磷中毒可见于任何年龄有机磷中毒后迟发性周围神经病（OPIDP)是一种少见的疾病，我国2000-2010年，文献报道503例，在非职业性中毒性周围神经病中占52.8%.临床表现一般发生于有机磷中毒后1-3周内。主要为周围神经末梢感觉及运动轴索性损害，也可无感觉障碍。临床表现为小腿疼痛、双足麻木，肢体无力，特别是远端肢体无力，严重病例可出现肢体远端肌肉强直痉挛。随着周围神经的恢复，可表现出中枢神经系统损害，包括腱反射亢进及痉挛步态。病理表现以运动神经受累为主，神经病理特征为轴突化勒变性，周围神经远端的轴索肿胀变性，轴索内聚管囊样物形成，髓鞘变性脱失，肌肉去神经变性，肌肉萎缩，肌肉组织由结缔组织和脂质取代。病理表现脊髓侧索(皮质脊髓束的远端)、脊髓小脑束末端、脊髓背侧感觉传导束的轴索肿胀变性，轴索内聚管囊样物形成，髓鞘变性脱失。病理表现病理表现电生理表现运动纤维为主。表现为运动纤维波幅降低，传导速度可以正常范围，符合轴索受损表现。发病机制具体发病机制不详，目前的研究可能与以下因素有关。一、神经病靶酯酶(NET)的抑制和老化1、NET存在于脑、脊髓、周围神经以及非神经组织如脾细胞、肌肉和淋巴细胞中。2、由1327个氨基酸残基组成的多肽，含有三个环核苷酸结合域的N-端调控区域和拥有酯酶活性的C-末端催化区域。3、催化内质网膜卵磷脂脱酰基成为可溶性的物质——甘油磷酸胆碱、脂肪酸，调节磷脂代谢。一、神经病靶酯酶（NET)的抑制和老化NTE的失活会使卵磷脂降解为甘油磷酸胆碱的量减少，其缺乏可能导致卵磷脂的异常堆积，破坏卵磷脂的动态平衡，干扰正常的细胞膜脂质的自动调节机能和流动性，影响轴突传输。一、神经病靶酯酶（NET)的抑制和老化二、Ca/钙调蛋白依赖和环磷酸腺苷(cAMP)依赖的蛋白激酶途径OP诱导的Ca2+/钙调蛋白依赖和环磷酸腺苷(cAMP)依赖的蛋白激酶活性的持续增加会引起微管蛋白及微管相关蛋白-2过磷酸化，微管蛋白及MAP-2的过磷酸化干预神经元微管的组装，最终可能导致神经元细胞骨架破坏微管蛋白堆积以及轴索变性。三、细胞骨架蛋白分解的机制细胞骨架蛋白降解产物的堆积，包括微管和神经丝(NF)，已经被认为是OPIDN的标志，可以导致轴索运输障碍轴索变性。三、细胞骨架蛋白分解的机制细胞骨架蛋白分解胞脂蛋白酶自噬-溶酶体途径泛素-蛋白酶体系统(UPS)治疗•目前无特殊治疗，主要为对症治疗及康复训练。•钙拮抗剂维拉帕米和神经节苷脂可能有效，但在人类尚无证据。•动物试验中大剂量的甲强龙和氟羟氢化泼尼松对组织病理学有改善。神经传导：运动轴索损害双下肢肌力减退，肌张力高，腱反射亢进早期四肢无力，后期出现双下肢无力僵硬有机磷中毒史定性诊断：有机磷中毒后迟发神经病