有机磷农药中毒急救与护理

有机磷农药中毒急救与护理急救中心主要内容1中毒机理2临床表现3急救4护理5健康指导6概述、病因概述有机磷杀虫药中毒是我国最常见的急性农药中毒。救治成功率差异很大，其死亡率平均为10%。毒物分类：•剧毒类甲拌磷、内吸磷、对硫磷等•高毒类甲胺磷、氧乐果、敌敌畏等•中毒类乐果、敌百虫、乙酰甲胺磷等•低毒类马拉硫磷、辛硫磷等生产性中毒使用性中毒生活性中毒中毒原因•生产过程中防护不严,农药通过皮肤和呼吸道吸收所致施药人员接触有机磷农药时,由皮肤吸收及吸入空气中农药所致主要由于误服、自服、误用或摄入被农药污染的水源和食物引起有机磷农药中毒的途径中毒机理有机磷与胆碱酯酶结合磷酰化胆碱酯酶胆碱酯酶水解乙酰胆碱能力丧失神经肌肉接头处乙酰胆碱积聚胆碱能神经功能紊乱（先兴奋后抑制）临床表现有机磷农药中毒的临床表现与有机磷农药的品种、剂量、吸收途径及机体健康状况等因素有关。口服中毒——约5分钟～2小时内，呼吸道吸入——约30分钟，皮肤吸收——2～6小时后。（一）三大综合征Title1．毒蕈碱样症状Title2、烟碱样症状Title3、中枢神经系统症状临床表现（一）三大综合征⒈毒蕈碱样症状又称M样症状，主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现为：平滑肌痉挛、恶心呕吐、腹痛、腹泻、尿频、大小便失禁，心跳减慢或瞳孔缩小。支气管痉挛和气促，严重患者出现肺水肿。此类症状阿托品可对抗。⒉烟碱样症状又称N样症状，因乙酰胆碱在横纹肌神经-肌肉接头处过度蓄积和刺激所致，小剂量表现为兴奋，大剂量表现为抑制。（一）三大综合征表现为：面部、眼睑、舌、四肢、和全身横纹肌发生肌纤颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛，全身紧缩和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。严重者呼吸机麻痹而死亡。此类症状阿托品不能对抗。（一）三大综合征⒊中枢神经系统症状：中枢系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、严重者可发生抽搐和昏迷。往往会因为呼吸中枢麻痹而死亡。1.迟发性多发神经病：指病人在急性中毒症状消失后2～3周出现的感觉、运动型多发性神经病。主要累及肢体末端，表现为四肢肌肉萎缩、下肢瘫痪等运动和感觉神经障碍。发生的机制与有机磷杀虫药导致神经靶酯酶被抑制并老化有关，与胆碱酯酶抑制无关。（二）特殊表现（二）特殊表现2.反跳：是指部分有机磷农药中毒者在中毒症状明显好转后数日至一周内可发生病情的急剧恶化，常因突发肺水肿、心力衰竭、脑水肿、呼吸停止而死亡。可能与残留在皮肤毛发和胃肠道的毒物重新吸收或解毒药停用过早、减量过快等有关。中、低毒类杀虫药用胆碱酯酶复能剂的疗效不佳，中毒后容易发生反跳。（二）特殊表现3.中间综合征常在急性中毒后24-48小时突然发生呼吸麻痹为主的症候群，最早表现为面部及颈部肌群的无力，表现为表情淡漠，无笑容，眼睑上抬无力，甚至咀嚼肌无力，平卧时不能抬头，继而出现四肢近端肌群的无力，双下肢无力，患者上肢不能抬起，严重者可因呼吸肌麻痹而死亡。发病机制与胆碱酯酶长期受抑制，影响神经-肌肉接头突出后功能有关。（三）中毒程度分级1）轻度中毒：以恶心呕吐、腹痛、瞳孔缩小、多汗等M样症状为主；胆碱酯酶活性50%～70%。2）中度中毒：除出现M样症状和体征外，还出现肌束震颤N样症状，但无神志不清；胆碱酯酶活性30%～50%。3）重度中毒：除上述症状外，出现瞳孔针尖大小、血压降改变、肺水肿、呼吸衰竭、脑水肿、意识障碍等；胆碱酯酶活性＜30%。实验室检查（1）全血胆碱酯酶(ChE)活力测定：判断中毒严重程度、疗效、预后的重要指标。正常值为100%。（2）尿中有机磷农药分解产物测定：有助于有机磷农药中毒的诊断。（一）维持呼吸和循环功能保持病人的呼吸和循环功能是抢救成功的关键。及时清除呼吸道的分泌物，保持呼吸道通畅，给予吸氧。如患者有明显的呼吸减弱或停止，应立即行气管插管、呼吸机辅助呼吸。心跳骤停者立即行心肺复苏，有休克和心律失常者给予相应处理。急救（二）迅速清除毒物1.凡皮肤或呼吸道接触中毒者,应立即脱离中毒现场,脱去污染的衣服,用肥皂水及清水反复彻底冲洗被污染的皮肤、指甲、毛发,更换干净衣服。眼部污染可用2%碳酸氢钠的溶液或生理盐水冲洗。2.口服中毒者彻底洗胃和导泻，用清水或1:1000高锰酸钾溶液洗胃，直至洗出液无味、澄清为止。洗胃完毕从胃管内注入25%硫酸镁40-50ml导泻，或用20%甘露醇250-500ml导泻。为避免反跳发生,洗胃后应保留胃管,以利于间断2-8h重复洗胃，可保留胃管12-24h。并在每次洗胃后接上一次性负压器,进行持续负压引流,避免出现反跳。★洗胃尽早、彻底洗胃，左侧头低位，对于轻中度中毒者，洗胃液的量需10000-30000ml，重度中毒者需用30000-40000ml以上，温度32～38℃，每次灌洗量以300～500ml为宜，每次灌洗量与抽出液量应该相等，反复灌洗，直至洗出液无味、澄清为止。呼吸减弱或停止者，先气管插管，给予辅助呼吸后再洗胃。•用清水、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫禁用）•或1：5000高锰酸钾（对硫磷忌用）（三）特效解毒药的应用1.抗胆碱药阿托品及长托宁。能解除平滑肌痉挛，抑制腺体分泌，消除和减轻毒蕈碱样症状和中枢神经系统。阿托品使用原则是早期、足量、反复给药,直到达阿托品化。达到阿托品化后改用维持剂量，并联合给予特效解毒剂盐酸戊乙喹咪,以维持阿托品化。阿托品首剂用量：轻度中毒2～4mg，中度中毒4～10mg，重度中毒10～20mg，可根据病情每10～30分钟或1～2小时重复给药0.5～1mg。（三）特效解毒药的应用2.胆碱酯酶复能剂氯解磷定、碘解磷定氯磷定用法：轻度中毒，0.25～0.5g肌注，中度中毒0.75～1g肌注或静注，重度中毒1.5～2.0g静注视病情重复给药。缓慢注射（过快可引起呼吸抑制、抽搐）。胆碱酯酶酶活性应及早使用。烟碱样症状好转后逐步停药。持续应用复能剂≤72小时，因胆碱酯酶老化后，复能剂不起作用。应在抗胆碱能药础上使用。（四）促进已吸收毒物的排出1.补液和利尿大量补液以稀释血液中的毒物浓度，在此基础上选用利尿剂如呋塞米，可促进有机磷排出，但要注意维持水、电解质与酸碱平衡。2.血液灌流加血液透析：重度中毒患者洗胃后采用血液灌流加血液透析法，从血中直接去除毒物，减少对组织器官的损害，降低病死率。（五）对症支持治疗1.惊厥者给予止惊、镇静治疗，可给予地西泮、苯巴比妥等抗惊厥药物；2.肺水肿者给予高浓度吸氧、控制输液量、并给予糖皮质激素；3.脑水肿者给予冰帽降温、甘露醇脱水以减低颅内压。护理（一）一般护理1.密切观察病人的意识、瞳孔、皮肤颜色及生命体征情况。观察药物的毒、副作用和病情的进展情况。2.做好各项基础护理，防止并发症和意外发生，士，昏迷患者平卧，颈部伸展，肩下垫高，头偏向一侧，防止舌根后坠及误吸，协助患者保持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物，给予吸氧。3.饮食护理，饮食宜从流质开始，逐步过渡为半流质及软食。首次进食时间，轻者应于服毒后满24h开始，如病人感到腹部不适，可给予氢氧化铝凝胶口服。护理（二）建立静脉通道:洗胃的同时,应立即为患者建立至少2条静脉通路,选择稳、直、粗、易于固定血管用静脉留置针进行穿刺,敷贴覆盖。静脉留置针的套管应柔软、无尖、不易打折,可随着形状而弯曲,不会因患者烦躁不安或体位变动而发生渗液或套管脱出,保证抢救及时用药。一组静脉通路给予静脉输入解磷定等胆碱酯酶复活剂及其他抢救药物,另一组静脉通路专供静脉泵入阿托品,根据病情及时调整阿托品的用量。护理（三）应用阿托品及长托宁观察护理应用阿托品时正确判断阿托品化的临床表现十分重要。1.使用阿托品化时要注意观察阿托品的效果，防止阿托品中毒，判断阿托品化必须全面分析，不可局限于1-2个指标，以免贻误抢救时机。注意影响阿托品化观察的因素。影响阿托品化量观察的因素1）眼部受污染，虽大量用阿托品瞳孔也较小2）缺氧情况下瞳孔较大3）脑水肿的存在影响神志、瞳孔的变化4）老年人或肤色深者面部潮红不易观察5）合并肺部感染时，啰音不消失6）有呼吸、循环衰竭时皮肤潮红不明显阿托品化及阿托品中毒的指标阿托品化阿托品中毒瞳孔较前扩大且不再缩小散大到边皮肤干燥颜面潮红极度干燥、紫红体温正常或轻度升高体温明显升高心率增快心动过速神经意识清醒或模糊谵妄、幻觉、双手系统抓空、昏迷其他其他肺部罗音消失肠麻痹、尿潴留护理3.注意观察“长托宁化”指标长托宁为新型抗胆碱药，能通过血脑屏障阻断乙酰胆碱对脑内毒蕈碱和烟碱受体的激动作用，较好的拮抗有机磷中毒引起的症状，较阿托品作用强，毒副作用小，无加快心率的不良反应。对中毒酶和外周N受体无作用，与复能剂配合使用效果较好，但过量易致中毒。长托宁化指征：口干、皮肤干燥、心率80~90次/分，还须严密观察神志、瞳孔、视力、排尿情况及生命体征变化。护理4.注意中间综合征及迟发性神经病的发生，中间综合征常在急性中毒后24-48小时突然发生呼吸麻痹为主的症候群，最早表现为面部及颈部肌群的无力，表现为表情淡漠，无笑容，眼睑上抬无力，甚至咀嚼肌无力，平卧时不能抬头，继而出现四肢近端肌群的无力，双下肢无力，患者上肢不能抬起，严重者可因呼吸肌麻痹而死亡。迟发性神经病常在中毒症状消失后2-3周发生，主要表现为肢体末端的感觉和运动障碍可使肢体麻木、瘫痪、肌肉萎缩等症状。出现上述情况，应立即进行抢救。护理（三）应用胆碱酯酶复能剂的观察与护理药物使用的基本原则是“早期、足量、足疗程”。此类药的作用在于恢复胆碱酯酶的活性，消除肌纤维颤动，抵抗眼、舌、颈部肌肉震颤以及全身肌肉痉挛等烟碱样症状，但对解除毒蕈碱样作用效果差。使用时应注意，是否出现副作用如短暂性眩晕、视力，视力模糊、血压升高等，不可与碱性药物配伍静滴，必须配伍使用时应稀释后缓慢滴注。护理(四)防止并发症的出现急性中毒患者常因并发症而死亡。密切观察病情变化。如出现咳嗽、胸闷、咳粉红色泡沫痰，应考虑是否为急性肺水肿；如患者呼吸频率、节律和深度出现改变，应考虑是否为呼吸衰竭；如出现意识障碍并伴呕吐、头痛、抽搐、惊厥等临床表现，应考虑是否为急性脑水肿。昏迷患者，专人守护，及时清除大小便，保持床铺清洁干燥平整，勤翻身拍背，预防坠积性肺炎及压疮的发生。护理（五）保持呼吸道通畅维持呼吸功能有机磷农药中毒后，副交感神经末梢兴奋，导致平滑肌痉挛和腺体分泌增加，表现为恶心、呕吐、流泪、流涕、流涎、多汗、支气管痉挛和分泌物增加等症状，严重者出现肺水肿，所以应及时用吸痰器吸净呼吸道内的痰液，患者出现呼吸困难时，应立即吸氧。根据缺氧程度决定氧流量，并发肺水肿时，常用30%-50%酒精至湿化瓶内。护理（六）口腔护理及皮肤护理病人口中和呕吐物中含有大蒜味，治疗中使用阿托品后口干、唾液减少，解磷定剂量较大时有口苦、咽痛等，加之插胃管对口腔黏膜易造成损伤。另外呕吐物、汗液、排泄物污染衣物及皮肤、毛发上残留的有机磷毒物可造成毒物重吸收，因此必须做好病人的口腔护理每日2次，清除口腔有机磷农药味。护理（七）尿管的护理重度中毒病人可出现大小便失禁，而且阿托品对内脏平滑肌有明显的松弛作用，如用量过大可出现尿储留症状，因此抢救有机磷中毒的患者，必需在严格无菌操作下行留置导尿，要准确记录尿量，观察尿的色、性状。及时更换集尿袋，每天用0.05％碘伏消毒外阴及尿道口周围2次，每次大便后及时清洁会阴周，保持尿管清洁，预防尿路感染。护理（八）心理护理有机磷中毒患者必然会有各种不同的心理负担，因焦虑、恐惧等心理因素而导致情绪低落或出现过激的行为，需做好患者及家属的心理护理工作，了解患者及其家属的心理状态和中毒原因,向患者及其家属解释有机磷农药中毒的病理机制,列举成功抢救事例,帮助患者及其家属建立渡过难关的决心。消除其心理障碍,鼓励其将心中感受表达出来，给予心理上的帮助、安慰和支持，帮助患者树立正确的人生观和价值观，健康教育普及预防有机磷中毒的有关知识，向生产者、使用者广泛宣传使用时的注意事项，如喷洒时应遵守操作规程，加强个人防护，污染衣物要及时洗净。农药盛放工具要专用，严禁装食物。患者出院后，仍需要在家休息2-3周，按时服药，不可单独外出，以防发生