有机磷农药中毒护理查房

有机磷农药中毒护理查房急诊科实习生:刘大苏指导老师：马清玲2015年9月2日教学安排目录1.基本信息2.病史回顾3.入院评估及诊疗计划4.发生机制及症状、体征5.护理诊断及目标6.护理措施7.护理评价及健康教育8.预防有机磷农药中毒查房注意事项1:到病房不要喧闹。2:操作前给病人解释并取得配合。3:保护患者隐私。4:注意无菌技术避免交叉感染。基本资料姓名：刘伟性别：男年龄：32婚姻状况:已婚民族:汉族出生地:重庆市垫江县职业：其他文化程度:高中报账方式：自费入院时间:2015-8-2922:44病史陈诉者：患者家属可靠程度：可靠地址：忠县拔山镇杨柳村4组病史回顾现病史：患者入院前半小时，患者因酒后自服敌敌畏（具体不详），伴口吐白沫，全身大汗，流涎，无四肢抽搐，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，拨打我院120送入我院，急送入我科。我科接诊时查体发现：P75次∕分，BP111∕65mmHgR19次∕分SPO290％。患者神志清楚，呼吸浅快，双瞳等大等圆，直径约0.15cm，对光反射迟钝，双肺满布湿啰音，未及胸膜摩擦音，我科以：敌敌畏中毒收治。病史回顾既往史:否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、糖尿病史，否认外伤手术史，否认食物及药物过敏史。否认输血史，预防接种史不详。个人史：吸烟20年，每日约一包、少量酗酒、无药物嗜好，职业与工作条件无工业毒物，粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。婚育史：26岁结婚，育有1子1女，爱人及孩子健康，关系和睦。家族史：父母及孩子健康，无家族遗传疾病及传染病病史。体格检查2015年8月29日22时52分T36.3℃P75次/分R19次/分BP111/65mmHgSPO290%发育正常，营养中等，，平车推入病房结膜无充血双侧瞳孔等大等圆，直径约1mm，对光反射迟钝。可闻及大量农药味。胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致，双肺触觉语颤增强，双肺叩诊浊音，双肺上下界正常，听诊双肺满布湿罗音，未及胸膜摩擦音曲度正常，四肢关节肿大畸形。神经系检查：膝腱反射、肱二头肌反射消失，腹壁反射消失。辅助检查2015年08月29日22时52秒，急诊血常规+超敏CRP快检：白细胞：16.7810^9/L；快检肝功(12项);急诊电解质;急诊肾功;急诊心肌酶谱;急诊胆碱脂酶：总蛋白：90.5g/L；白蛋白：57.3g/L；胆碱脂酶：306U/L；非结合胆红素：20.7umol/L；肌酐：尿酸：519umol/L；乳酸脱氢酶：453U/L；二氧化碳总量：18mmol/L；阴离子隙：20mmol/L；入院评估患者入院方式：急诊，平车。患者神志：清醒。患者面色：正常。患者饮食：禁食。排尿、排便：正常。患者皮肤情况：完整跌倒风险评估:20分，轻度风险，每周评估一次。压疮风险评估：18分，轻度风险。疼痛评估:中度疼痛。生活自理能力：完全自理↘治疗情况入院时立即建立静脉通道，抽血完善辅助检查，吸氧。遵医嘱给予电动洗胃，气管插管，完毕后给予气管导管内吸氧。留置导尿。治疗情况1：执行一级护理病危2：保留尿管、胃管。3：遵医嘱给予解毒、保胃、保肝、利尿、消炎、镇痛、营养液。诊疗计划1.一级护理2.饮食:禁食3.药物治疗：；立即行电动洗胃，解磷定，阿托品化，保肝、抑酸、维持内环境稳定，必要时行血液灌流；有机磷农药中毒定义有机磷中毒：是指有机磷农药短时间内进入人体，抑制胆碱酯酶的活性，引起乙酰胆碱蓄积，是胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状，严重病人可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。急性有机磷农药中毒发生机制发生机制：主要是有机磷进入人体后迅速与胆碱酯酶结合形成磷酰化胆碱酯酶，从而抑制了胆碱酯酶的活性，使其失去分解乙酰胆碱的能力，导致乙酰胆碱大量蓄积，产生胆碱能神经功能紊乱，先兴奋，最后转为抑制。急性中毒分级级别临床表现轻度中毒以毒蕈碱样为主，如头晕、头痛、恶心、呕吐、视力模糊，瞳孔轻度缩小，全血胆碱酯酶活力一般在70%~50%。中度中毒除上述症状外还有烟碱样症状如流涎、大汗淋漓、腹痛、腹泻、呼吸困难、肌纤维震颤、瞳孔明显缩小。全血胆碱酯酶活力降至50%~30%。重度中毒除上述症状外出现肺水肿、昏迷、呼吸肌麻痹、脑水肿，全血胆碱酯酶活力降至30%以下。有机磷农药中毒症状和体征作用类型作用部位作用性质症状和体征毒覃碱样作用汗腺液腺分泌增加分泌增加出汗流涎泪腺鼻粘膜腺分泌增加分泌增加流泪流涕支气管腺分泌增加分泌物多，肺啰音支气管收缩胸闷、气短、呼吸困难胃肠道收缩恶心、呕吐、腹痛、肠鸣亢进、腹泻、大便失禁毒覃碱样作用膀胱逼尿肌膀胱括约肌收缩松弛尿频尿失禁眼睫状肌虹膜括约肌收缩收缩眼痛，视力模糊瞳孔缩小心血管抑制心跳缓慢血压下降中枢作用中枢神经系统先兴奋后麻痹焦虑，嗜睡，头昏，头痛，昏迷，抽搐或惊厥，呼吸循环中枢麻痹烟碱样作用交感神经节和肾上腺髓质兴奋皮肤苍白心跳加快骨骼肌神经肌肉接头奋后麻先兴痹肌颤，肌无力，肌麻痹，呼吸困难护理诊断体液不足：脱水，电解质紊乱，与有机磷农药致严重吐泻、大汗、洗胃有关。清理呼吸道低效：与有机磷农药中毒至支气管分泌物过多有关。急性意识障碍：情境性自我贬低：与学业、事业、家庭、婚姻等受到挫折失去生活信心有关。潜在并发症：阿托品中毒、呼吸衰竭、肺水肿、脑水肿护理目标1.水电解质保持平衡；2.呼吸道通畅，患者未发生误吸；3.营养状况得到改善；4.情绪稳定，能表达自己的不适及缓解方法救治方案1：迅速清除毒物立刻脱离现场，脱去污染的衣服，用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。眼部污染可用2%碳酸氢钠溶液或生理盐水清洗。2：口服清水、2%碳酸氢钠溶液或1:5000高锰酸钾溶液反复洗胃，回收液体清澈、无异味为止。洗胃时开始液体每次入量不宜超过300ml。3、洗胃后给予硫酸钠30g导泻，必要时灌肠，然后给予蛋清或牛奶口服。促使进入肠道的毒物尽快排除。（二）特效解毒药的使用1、胆碱酯酶复活药，中毒后应早期（24~48h）、足量、足疗程使用。①氯解磷定：是复活药的首选药。2、抗胆碱药：首选阿托品。10～20mg，静脉注射，以后每10~30min静脉注射2~5mg，直至毒蕈碱样症状明显好转或出现阿托品化，逐渐减量为2~5mg，每1~2h1次。3、复方制剂：复方氯解磷定注射液（2ml/支），每支含氯解磷定0.4g，盐酸苯那幸3mg，硫酸阿托品3mg，肌内注射3~5min起效，使用方便，不良反应小。护理措施P1:体液不足：脱水，电解质紊乱，与有机磷农药致严重吐泻、大汗有关。①:遵医嘱给予静脉补液，记录病人出入量。②：观察皮肤弹性等，根据病人病情可先于温冷流质饮食，如无恶心、呕吐、再于半流，再至普食。鼓励病人少食多餐，多饮水，保证营养和水分的摄入。③:保持进食环境清洁，无异味，减轻恶心刺激。④:根据医嘱监测电解质。p2清理呼吸道低效：与有机磷农药中毒致支气管分泌物过多有关1.维持有效通气功能，保持呼吸道通畅。2.鼓励病人咳嗽，帮助病人拍背咳痰，必要时吸痰。3.给予氧气吸入，氧流量为3~4L/min，保持氧饱和度在90%以上。4.解毒剂的应用，使用微泵静注阿托品，使腺体分泌减少，应用原则为早期、足量、联合，重复用药。情境性自我贬低：与学业、事业、家庭、婚姻等受到挫折失去生活信心有关。1.加强心理护理。有机磷中毒的原因多是由于患者服毒自杀所致，患者清醒后常表现为悲伤、不言语、无声落泪等复杂的心理变化。护理人员应细心观察患者的精神状态和心理状态，了解患者服毒自杀的原因、家庭背景，有针对性做好心理护理，并为患者保密。尽可能解除患者的思想问题，鼓励患者积极治疗，去除自杀念头，避免患者独处，移去床旁的危险物品，防止患者再次自杀。2.安全防护：患者多数表现为烦躁、四肢躁动，应加强巡视，使用床栏，防止意外的发生。除了做好患者的安全防护外，还要防止伤害他人（包括医务人员）。潜在并发症：阿托品中毒、呼吸衰竭、肺水肿、脑水肿P:严密观察病人的生命体征，观察神志瞳孔的变化，监测血电解质。发现以下情况及时做好配合抢救的工作。①若病人出现胸闷，严重呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，两肺湿罗音，意识模糊或烦躁，提示发生急性肺水肿。②若病人呼吸节律出现不规则，频率与深度也发生改变，应警惕呼吸衰竭。③若病人意识障碍伴有头痛、剧烈呕吐、抽搐时，应考虑是否发生急性脑水肿。应了解全血胆碱酯酶化验结果，及动脉血氧分压变化，记出入量及做好病情记录。护理评价1、水电解质恢复平衡2、呼吸道通畅3、营养状况得到改善4、情绪稳定阿托品使用的注意事项1.阿托品不能作为预防用药。2.阿托品心脏兴奋作用强。3.及时纠正酸中毒，因为胆碱酯酶在酸性环境下作用减弱。4.大量使用低浓度阿托品输液时，可发生低渗，致红细胞。阿托品化和阿托品中毒的主要区别区别阿托品化阿托品中毒神经系统意识清楚或模糊谵妄、幻觉、双手抓空、昏迷皮肤颜面潮红、干燥紫红、干燥瞳孔由下扩大后不在缩小极度扩大体温正常或轻度升高高热或＞40℃心率增快≤120次／分，脉搏快而有力心动过速、甚至有室颤发生＞呼吸衰竭呼吸衰竭是急性有机磷农药中毒最主要的死亡原因,故对呼吸衰竭的救治是提高抢救成功率的关键。AOPP引起呼吸衰竭最常见的是肺水肿,其次是呼吸肌麻痹,以及中枢性呼吸衰竭。有时两者同时存在,病情更严重。健康教育1.休息2~3周，按时服药，以防发生迟发性神经症；2.4周内禁食高蛋白高脂肪高糖内饮食，以防引起反跳；3.患者应学会如何应对激原的方法，树立生活的信心，并应争取获得社会多方面的情感支持；预防生产和使用有机磷杀虫药时应严格执行各种操作规程，做好个人防护。普及防治中毒知识，做好农药的管理严防中毒事件的发生。对有机磷农药的吸收。因此基层卫生所应加大宣传力度，严格执行操作规程，做好个人防护，可大大减少该病的发生。小儿中毒多因无知、缺乏经验而误食有机磷农药污染的食物、玩具或容器而中毒，中毒症状不典型，耐受力差。谢谢！