从循证医学看CCB在高血压防治地位

从循证医学看CCB在高血压防治中的地位温州医学院附属第一医院心内科吴高俊主任降压治疗目标JNC-7指出降压治疗的最终目标降压达标目标值:140/90mmHg合并糖尿病,肾脏疾病:130/80mmHg减少心脑血管,肾脏并发症和死亡率TheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure降压治疗的目的：最大限度减少心脑血管事件降压达标减少事件根本关键目的收益降压是硬道理！微小的血压差异，显著的心血管收益治疗组间的血压差异与卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关Lancet2003;362:1527-450-5-10-15-20-25-30卒中CHD心衰总死亡23%15%16%14%－4/3mmHgN＝20888主要CV事件15%降压治疗脑卒中冠心病事件延长病人生命PaoloVerdecchia,etal.Hypertension2005;46;386-392CCB与ACEI降压治疗对脑卒中事件的降低随机组间收缩压的差值（mmHg）CAPPPPEACEPROGRESSPROGRESSComCAMELOTEUROPAHOPEANBP2STOP2/ACE-IALLHAT/ACE-IIDNT2CAMELOTSyst-ChinaSYST-EURSTONEPREVENTCONVINCEMIDASINSIGHTNORDILSTOP2/CCBALLHAT/CCBINVESTNORDILSHELL.2.4.4.811.21.42.01.8-5051015-5051015ELISA卒中事件ORACEICCBPART-2LIKPDS39SCATNICOLEACTIONNICSVHASPaoloVerdecchia,etal.Hypertension2005;46;386-392CCB与ACEI降压治疗对冠心病事件的降低LIKPDS39PEACEPROGRESSPROGRESSComCAMELOTEUROPAHOPEANBP2STOP2/ACE-ICAPPPALLHAT/ACE-IIDNT2CAMELOTSyst-ChinaSYST-EURSTONEPREVENTACTIONNICOLEINSIGHTNORDILSTOP2/CCBALLHAT/CCBVHASCONVINCEINVEST.2.4.4.811.21.42.01.8-5051015-5051015ELISA冠心病事件OR随机组间收缩压的差值（mmHg）ACEICCBSHELLNICS与目前ALLHAT研究的结果一致，CCBs与ACEI相比，在预防卒中方面能够提供独立的降压外益处（14％，p＝0.042）；而同时，ACEI与CCBs相比，也能提供关于冠心病方面的额外益处（10％，p＝0.028）FranzH.Messerlietal.Hypertension.2006;48:359-361.欧洲稳定心绞痛治疗指南可以改善预后的药物阿司匹林阻滞剂他汀ACEI（高血压、心衰、左室功能不全、糖尿病）长效CCB未列入其中EuropeanHeartJournal(2006)27,1341–1381欧洲ESC稳定型心绞痛治疗指南快速、短期缓解症状长期缓解心绞痛症状症状不能控制加用二氢吡啶类CCB不能耐受或无效长效硝酸酯药舌下或口服硝酸酯类药使用Beta-受体阻滞剂证据强度1C1A1A1BEuropeanHeartJournal(2006)27,1341–1381追溯2004年9月：ACTION研究ACoronarydiseaseTrialInvestigatingOutcomewithNifedipineGITS硝苯地平控释剂治疗冠心病终点研究结果发表在Lancet杂志[Lancet2004;364:849–57]目的：稳定型心绞痛患者，观察现代常规治疗基础上加用长效CCB硝苯地平控释剂对心血管的安全性和有效性ACTION研究方案在冠心病常规治疗基础之上加用安慰剂qdn=3,840在冠心病常规治疗基础之上加用硝苯地平控释剂30–60mgqdn=3,825012345年研究结束7,665例稳定型心绞痛患者6LubsenJ,Poole-WilsonPA,PocockSJ,etal.EurHeartJ1998;19(supplI):I20–32.ACTION研究结果0.00.20.40.60.81.00246年无事件生存率%硝苯地平安慰剂全因死亡(p=0.4)RA=难治性心绞痛PREV=外周血管重建术CVA=致残性脑卒中一级有效性终点(死亡、MI,RA,HF,CVA,PREVp=0.5)一级安全性终点(死亡,MI,CVA,p=0.9)ACTION研究：一级安全性终点220.78(0.10)9977致残性卒中↑41.04(0.62)257267心梗↑71.07(0.41)291310全因死亡变化率(%)危险度(p值)安慰剂组(n)硝本地平控释片(n)终点PhilipAPoole-Wilson,etal.Lancet2004;364:849–57欧洲稳定型心绞痛2006年指南Theauthorsconcludedthatnifedipinetreatmentissafeandreducestheneedforcoronaryinterventions.However,thelackbeneficialeffectsofnifedipineonhardendpointsmaynotsatisfytherequirementsfor‘cardiovascularsafety’.TheTaskForceontheManagementofStableAnginaPectorisoftheEuropeanSocietyofCardiology.EuropeanHeartJournal(2006)27,1341–13810.200.150.100.050.0001234567基线CHD氨氯地平赖诺普利一级终点事件发生时间（年）赖/氨1.06(0.99-1.32)0.69RR(95%Cl)P值累计CHD发生率0.200.150.100.050.0001234567基线无CHD氨氯地平赖诺普利赖/氨0.98(0.88-1.13)0.78RR(95%Cl)P值氨氯地平与赖诺普利对CHD患者预防致死/非致死性冠心病疗效相同ALLHAT一级终点事件发生时间（年）FransH.H.Leenenetal.Hypertension.2006;48:374-384.CAMELOT：主要复合终点－心血管不良事件*络活喜®(苯磺酸氨氯地平)与安慰剂相比，风险降低31%(P=0.003)络活喜与依那普利相比，风险降低19%(P=0.10)依那普利与安慰剂相比，风险降低15%(P=0.16)*心血管死亡,非致死性心肌梗死,心脏骤停行复苏术,冠状动脉血运重建术,因心绞痛住院,因充血性心力衰竭住院,致死性/非致死性脑卒中或短暂脑缺血发作,任何新发外周血管疾病.Nissenetal,fortheCAMELOTinvestigators.JAMA.2004;292:2217-2226.各时期存在危险性的人数安慰剂655588558525488依那普利673608572553529络活喜663623599574535累积不良事件比率月0612182400.250.200.150.100.5安慰剂依那普利络活喜31%19%15%P=0.16P=0.10P=0.003高危冠心病病人降压治疗获益应该更大但不同药物之间存在差别研究名称药物收缩压降低心肌梗死HOPE雷米普利-3.3mmHg29%EUROPA培哚普利-5.0mmHg31%ACTION硝苯地平控释片-6.0mmHg4%CAMELOT氨氯地平-4.8mmHg27%CCB与安慰剂对照的二级预防研究：不同CCB对心肌梗死预防效果不同JanA.Staessen,etal.HypertensRes2005;28:385–407氨氯地平研究均显示降压可以减少心肌梗死而硝苯地平及尼索地平不行预测比值比实际观察比值比1.041.250.760.730.590.790.790.740.710.76硝苯地平尼索地平氨氯地平30-6020-405-10ACTION(7665)NICOLE(819)PREVENT(825)CAMELOT(1318)IDNT2(1136)6.83.54.72.56.40.0020.180.950.820.24137/80129/78129/78129/78159/876.09.16.84.85.0DHPDosage(mg/d)Trial(n)%withMIMIObservedandpredictedoddsratios(95%CI)PBP(mmHg)ΔSBP(mmHg)2.86氨氯地平减少心肌梗死的获益幅度和ACEI相当JanA.Staessen,etal.HypertensRes2005;28:385–4072.861.040.760.250.710.760.740.730.790.590.790.790.790.790.790.660.930.610.800.550.790.930.790.790.650.700.691.000.89DHPDosage(mg/d)Trial(n)%withMIMIObservedandpredictedoddsratios(95%CI)PBP(mmHg)ΔSBP(mmHg)硝苯地平尼索地平氨氯地平30-6020-405-10ACTION(7665)NICOLE(819)PREVENT(825)CAMELOT(1318)IDNT2(1136)6.83.54.72.56.40.0020.180.950.820.24137/80129/78129/78129/78159/876.09.16.84.85.0雷米普利10HOPE(9297)11.15-10PART2(617)8.91.255-2010-2044+2.5Ind.4-85-10DIABHYCAR(4912)SCAT(460)CAMELOT(1332)PROGRESS/Mono(2561)PROGRESS/Comb(3544)EUROPA(12218)PEACE(8290)依那普利培哚普利l群多普利l2.84.62.34.44.46.05.10.350.520.350.600.340.430.650.290.27139/79133/79145/82130/78129/77147/86147/86137/82134/783.35.01.54.04.95.012.05.00.2ACEI0.40.60.81.01.21.41.61.8有利于治疗组有利于安慰剂预测比值比实际观察比值比–31%–18%–4%+1%P=0.031P=0.009P=0.26P=0.89VS.安慰剂VS.ACEIVS.ARBVS.利尿剂/受体阻滞剂(%)MesserliFH,etal.Hypertension.2006;48:359-361.PREVENT(n=825)CAMELOT(n=1318)IDNT(n=1136)ALLHAT/Lis(n=18102)CAMELOT/Ena(n=1336)IDNT/Irb(n=1146)VALUE(n=15245)ALLHAT/Diu(n=24309)ASCOT(n=19257)Hypertension杂志2006年9月刊最新荟萃分析：降低冠心病事件，络活喜优于安慰剂及ARB，与ACEI相当ACTIONNORDILINSIGHTSTOP-2-ASTOP-2-CALLHAT-AALLHAT-DINVESTCONVINCEASCOTVALUESyst-EurSyst-ChinaIDNT-pboIDNT-IrbeCCB与对照药物收缩压差值(mmHg)-50510150.500.751.