新生儿、婴幼儿及儿童用药指南婴幼儿及儿童用药指南婴幼儿及儿童

新生儿新生儿新生儿新生儿、、、、婴幼儿及儿童用药指南婴幼儿及儿童用药指南婴幼儿及儿童用药指南婴幼儿及儿童用药指南一、新生儿生理特点及用药(一)新生儿对药物吸收、分布、代谢、排泄的特点新生儿的组织器官及生理功能尚未发育成熟，体内酶系统不十分健全，对药物的吸收、分布、代谢、排泄等体内过程及毒理学反应不同于成年人，也不同于其他年龄组儿童，故不能把成人药代动力学的参数及其用药规律照搬用于新生儿。1．药物的吸收新生儿胃液接近中性，pH可达6～8，但在出生后24～48小时内下降至1～3，然后再度回到中性。早产儿出生后pH没有下降的过程，而且出生后一周内几乎没有胃酸分泌。出生后2周左右新生儿胃液pH仍接近中性，此后随着胃黏膜的发育，胃酸分泌逐渐增多，2岁以后才逐渐达到成人水平，由于新生儿胃酸缺乏，不耐酸的口服青霉素类吸收完全。新生儿胃排空时间长达6～8小时(出生6～8月后才接近成人)，因此，主要在胃部吸收的药物吸收完全。新生儿小肠液pH高，可影响药物的化学稳定性和非离子态转运，肠道菌群量少，菌种特点不同且变异性大，由于细菌代谢类型不同，也可影响一些药物的吸收。新生儿肠蠕动不规则，表现为分节运动，使药物吸收无规律，难以预测。肌内或皮下注射的药物吸收主要取决于局部的血流灌注。新生儿肌肉组织和皮下脂肪少，局部血流灌注不足，药物多滞留于局部组织，有时形成硬肿或结节，影响吸收。静脉给药可直接进入血液循环，是可靠的给药途径，尤其适用于急症垂危的新生儿，用时多从头皮或四肢小静脉滴入。因脐静脉给药可引起肝坏死，一般不通过脐静脉给药，脐静脉给药也可导致肢体或骨坏死。新生儿血脑屏障通透力强，静脉给药可使一些药物在脑脊液内达到一定浓度。除非一些药物难以通过血脑屏障，可考虑使用鞘内给药，但一定要慎重。新生儿体表面积相对较大，皮肤角化层薄，皮肤黏膜娇嫩，易破损，局部用药经皮吸收比成人迅速，尤其在皮肤黏膜有破损时，局部用药过多可致吸收中毒。直肠给药也可作为新生儿给药的一种途径，既简便又不易引起呕吐，但由于新生儿大便次数多，直肠黏膜受刺激易引起反射性排便，或因粪便的阻塞药物的吸收不规则，若采用此法一定要在小儿排便后进行。2．药物的分布药物的分布取决于患儿体液量的多少，细胞内液与细胞外液的比例、体液的pH、药物的极性、油水分配系数、载体的数量、生物膜的通透性、血浆蛋白含量以及药物与血浆蛋白的结合率等。(1)水溶性药物新生儿总体液量占体重的80％，细胞外液为总体液量的40％。因此水溶性药物在细胞外液被稀释，浓度降低。(2)脂溶性药物新生儿脂肪含量低，尤其是早产儿，只占体重的1％～3％，足月儿占12％。因此脂溶性药物(如地西泮)不能充分与之结合。(3)与血浆蛋白结合的药物影响药物分布最重要的因素是血浆蛋白与药物结合的程度。新生儿血浆蛋白含量少，与药物的结合力弱。3．药物的代谢药物在体内的代谢部位主要在肝内，其次在消化器官，也有一些在肾、肺、血液中进行。新生儿肝尚未发育成熟，酶系统发育未趋完善。因此药物在肝脏的代谢率减慢，血浆半衰期延长。若不适当调节给药剂量、间隔及疗程，往往会造成药物蓄积而致中毒。4．药物的排泄排泄是药物在体内彻底消除的过程之一。药物排泄主要是通过肾脏，其次还有胆汁、肺、汗腺、乳腺、唾液腺等。新生儿肾脏清除药物的能力显著低于成人。新生儿肾小球滤过率和肾小管分泌率只相当于成人的1／8～1／5，早产儿更低。新生儿用药情况十分复杂，尤其是早产儿，既不同于足月儿，更不同于年长儿，必须要结合各自的生理特点用药，一般要求剂量要小，给药次数要少，疗程不宜过久，间隔时间要适当延长。(二)新生儿用药根据新生儿的药物代谢特点，针对病情合理用药，以便药效最大限度地发挥，使不良反应限制在最低程度。1．复苏用药影响母体与胎儿问血液循环、气体交换的各种因素均可造成胎儿宫内窒息，即凡使血氧浓度降低的任何因素均可引起窒息。新生儿复苏除常规的保温、清除口咽、鼻黏膜、正压给氧外，有明显代谢性酸中毒时，可给5％碳酸氢钠3～5ml／kg，加等量10％葡萄糖，缓慢静注。要避免给钠过多，速度过快会引起高血钠、低血钙及颅内出血。需要扩充血容量时，可静脉注射10％葡萄糖，60～80ml／(kg·d)。必要时可输新鲜血及血浆10ml／kg。有心力衰竭时，使用强心药。心动过缓、心率下降时，可静注O.1％肾上腺素O.1～0.2ml／kg，10倍稀释后静脉缓慢推注。另外，也可使用酚妥拉明O.5～1.0mg／k，加入10％葡萄糖中缓慢静推。2．抗感染用药新生儿患有感染性疾患时，应采用抗感染疗法。由于新生儿脏器未发育成熟，血中药物浓度增加，副作用阈值低下。选择用药时应针对适应证，一般经过血、气管分泌液等项检验及药物敏感试验，使用其结果具有敏感性指征的药物。新生儿常用抗感染药物的用法和用量见表附录11—1。表附录11—1新生儿抗感染药物的用法、用量药物名称7日内新生儿用量、用法7日以上新生儿用量、用法氨苄西林lOOmg／(kg·d)，2次／d，肌内注射或静注lOO～200rag／(kg·d)，3次／d，肌内注射或静注庆大霉素5mg／(kg·d)，2次／d，肌内注射或静注7．5mg／(kg·d)，3次／d，肌内注射或静注哌拉西林50～lOOmg／(kg·d)，2次／d，静注100～150mg／(kg·d)，3次／d，静注头孢呋辛30～50mg／(kg·d)，3次／d，肌内注射或静注50～100mg／(kg·d)，4次／d，肌内注射或静注头孢噻肟50～200mg／(kg·d)，2～3次／d，静注100～300mg／(kg·d)，3～4次／d，静注头孢他啶50～100mg／(kg·d)，2～3次／d，静注100～200mg／(kg·d)，3～4次／d，静注头孢曲松20～50mg／(kg·d)，2次／d，肌内注射或静注80～100mg／(kg·d)，2次／d，肌内注射或静注阿米卡星7．5～lOmg／(kg·d)，2次／d，静注10～15mg／(kg·d)，3次／d，静注万古霉素20～30mg／(kg·d)，2次／d，静注30～40mg／(kg·d)，3次／d，静注亚胺培南30～80mg／(kg·d)，2～4次／d，静脉滴注，首剂15mg／kg1h滴完30～80mg／(kg·d)，2～4次／d，静脉滴注1h滴完二、婴幼儿生理特点及用药1．婴幼儿发育依然尚未成熟，用药仍需慎重。如口服给药时吞咽能力差，又有惧怕服药的心理，往往哭闹拒服，易造成呛咳、气管异物。因此宜用液体剂型药物，片剂、丸剂应置于容器中用水溶化后服用。婴幼儿的给药途径以静注为优，它可直接获得较高的血药浓度，便于控制病情。肌内、皮下注射因局部血液循环不足，吸收不完全。婴幼儿期对某些药物的毒性反应表达不明显，特别要注意氨基糖苷类抗生素、红霉素、呋塞米、依他尼酸对第八对颅神经的损害。用这类药物时应适当减小剂量，缩短疗程，避免联合用药。2．婴幼儿(含新生儿)呼吸道狭窄，出现炎症时黏膜肿胀，渗出物较多，故治疗呼吸道感染时，应以祛痰消炎为主。保持呼吸道的畅通有利于恢复健康，在选用止咳药时，不主张使用中枢性镇咳药，以防气道阻塞，喘憋加重。3．婴幼儿(含新生儿)血脑屏障通透性较强，在服用吡哌酸时偶可造成颅内压增高。4．婴幼儿腹泻不宜过早使用止泻剂，以免使肠内毒素吸收增加，而加重全身中毒症状。在便秘时应以调整饮食为主，多吃些水果、青菜、B族维生素蜂蜜等。不轻易使用缓泻剂，更不能使用峻泻剂，否则会导致腹泻不止引起脱水，也不宜服用液状石蜡，因哭闹时易误入气管而引起油脂性吸入肺炎，矿物油也影响脂溶性维生素的吸收。5．吗啡、哌替啶等麻醉药物对婴幼儿能引起呼吸抑制等中毒现象，不宜使用，但婴幼儿对镇静剂耐受力却较大。同时婴幼儿期神经系统发育未成熟，对疾病的应激能力弱，患病后常有烦躁不安，甚至高热惊厥，因此适当加用镇静剂有利于患儿康复。其他抗惊厥药及洋地黄制剂对婴幼儿却表现出较大的耐受性，年龄增大敏感性增强，使用剂量相对减小。6．氨茶碱虽不属于兴奋药，但对婴幼儿可表现出兴奋神经的毒性，且治疗指数小，剂量稍偏大即可呈现毒性作用。三、儿童生理特点及用药儿童期包括3～13岁的小儿，这一时期正值生长发育阶段，依据儿童生理特点在用药时应注意：1．由于内分泌的改变，使发育速度加快，第二性征开始出现，进入青春发育早期，因此对影响神经、骨骼发育和内分泌的药物特别敏感。(1)如长期服用中枢神经抑制剂可造成中枢神经及智力的损害。(2)长期服用类固醇皮质激素可造成难愈性骨质疏松症，影响儿童的生长。(3)四环素类抗生素吸收入血后与血钙结合形成不解离的络合物沉积于儿童的骨骼牙齿中，使骨质黄染，影响骨骼发育，并使颅内压增高，智力低下(多见于婴儿)。故孕妇及8岁以下小儿应禁用四环素。(4)动物实验表明，喹诺酮类药物可影响幼狗软骨的发育。对人类尚无实验证明，但可引起关节肿痛，故在儿童期不主张使用。(5)雄激素长期使用，可使骨骼闭合过早，影响发育，甚至使男童性早熟，女婴男性化。(6)10岁以下患儿长期服用阿司匹林可引起水杨酸中毒症状。2．儿童期新陈代谢旺盛，水盐转换率较成人快，但对水及电解质的调节功能差，容易失衡，对影响水盐代谢或酸碱代谢的药物非常敏感，较成人易中毒。在使用利尿剂时也容易产生电解质紊乱，引起低钠、低钾现象。在低氧血症、酸中毒时可增强异丙肾上腺素的毒性反应，发生室性心动过速。其他意外中毒事故在此期间也容易发生，因此应加强看护，注意饮食卫生，使用药物应十分注意。年长儿在用体重计算剂量时，计算结果偏大，注意不要超过成人的用量。3．儿童体内虽然有成熟的酶系统可以处置药物代谢，但某些药物对具有特异质的儿童可产生严重的特异质反应，故必须熟悉使用方法及注意点，以便采取必要措施。(1)如有特异质的小儿用氯霉素、乙胺丁醇、乙硫异烟胺、异烟肼等药物时可出现球后视神经炎。(2)有的用灰黄霉素、肼屈嗪、青霉素、四环素、硫脲嘧啶类衍生物出现血清病样反应。(3)有的用灰黄霉素、肼屈嗪、异烟肼、青霉素、青霉胺、保泰松、普鲁卡因胺、磺胺药、四环素、硫脲嘧啶衍生物时，可出现系统性红斑狼疮。(4)有的用氯霉素、青霉素、苯巴比妥、保泰松、麦苏林、磺胺类药物可发生中毒性表皮坏死。四、常见小儿用药的不良反应1．婴儿使用地西泮易引起毒性反应。30天以内的婴儿不可用地西泮。2．婴儿服用四环素可造成龋齿、釉质发育不全或乳牙变黄。8岁以内小儿不可应用。3．婴儿口服氨茶碱呈兴奋状，出现面红、躁动不安、心跳过快等病症。2岁以下儿童应慎用或不用，如需使用口服量每次不大于5～6mg／kg；肌内注射或静注量每次不大于2～3mg／kg，并进行血药浓度监测。4．婴儿使用氯霉素会出现循环衰竭综合征。用量过大往往可出现腹胀、呕吐、呼吸不规则、进行性苍白、紫绀、循环衰竭等，称为“灰婴综合征”。一般婴儿使用氯霉素剂量应小于每日25mg／kg，但3岁以上的儿童对氯霉素的耐受性已与成人相接近。尽可能不用氯霉素治疗。5．婴儿使用糖皮质激素会影响患儿的生长发育。儿童不宜长期使用糖皮质激素，仅在急性发作时短期使用。6．婴儿使用磺胺甲噁唑会出现新生儿黄疸。新生儿或早产儿不宜使用磺胺类药物。7．婴儿使用亚硫酸氢钠甲萘醌可出现胆红素脑病(核黄疸)。8．儿童过量使用浓维生素AD滴剂出现毒性反应。9．甲氧氯普胺引起椎体外系反应。10．西咪替丁与乳酶生合用致西咪替丁抑制胃酸分泌的作用将被乳酶生所对抗。11．乳酶生合用药用炭片、硅碳银使乳酶生降效。12．乳酶生合用氯霉素使乳酶生降效。13．乳酶生与乐得胃同服降低乳酶生活力，影响疗效。14．小儿服用六神丸出现面色潮红、四肢湿冷、胸闷、呕吐、口唇发紫、呼吸不规则，导致死亡。