血液净化的几个问题

关于血液净化的几个临床问题王志刚河北省人民医院重症医学科2014-11-5主要内容•血滤导管的建立•CRRT治疗剂量•病人导向的液体配置•枸橼酸抗凝置换液配置和监测导管的选择•基本要求血流量200mlIRRT需要血流量250-400ml/minCRRT需要血流量180-200ml/min•外径≥10F都可以保证血流量超过300ml/min通常外径范围11-14F使用带有输液腔的三腔血滤导管则选大1F管径•我科使用的为11.5F-20cm穿刺部位的选择顺序1右侧颈内静脉(很少发生导管贴壁）2股静脉3左侧颈内静脉（S型走形，导管贴壁、内膜损伤）4锁骨下静脉（狭窄率40-50%V.S.颈内0-10%；）对于ICU重症患者因为（1）已经行锁骨下或是静脉颈内静脉液路；（2）气管切开的患者颈内静脉穿刺感染的风险增高，所以股静脉的选择比较普遍。血流速不够！WHY?影响血流量的因素患者因素：低血压血液黏滞性高血管畸形升高的压力(ACS)医源性问题：导管置入深度不恰当的穿刺部位血栓形成管尖位置是保证血流量、减少再循环的重要因素右侧颈内静脉12-15cm，左侧颈内经脉15-20cm；股静脉导管20-25cm再循环•概念：双腔导管静脉部分血流再回流至动脉•影响因素：（1）血流量血流量＜200ml/min时再循环率＜10%；血流量＞300ml/min时再循环率10-25%（2）动静脉端开口距离：股静脉导管14cmR=21%；20cmR=11%•导管管尖必须进入腔静脉•反接时，再循环率明显增加，可达30－40％影响血流量的因素-导管测孔贴壁•既是患者因素又是医源性因素•患者因素：血管迂曲畸形、血容量不足、血管塌陷•医源性因素：管尖不到位、穿刺方向与血管走行成角过大测孔方向不适•处理方法：1）旋转导管寻找最佳位置；2）反接；3）更换导管穿刺中的注意事项—细节问题•尽量与与血管走形平行•使管尖到达预定部位•穿刺结束后判断通路血流量定量抽吸法20ml注射器6秒钟之内冲满单手抽吸法20ml注射器单手抽吸无间断•切实固定强烈推荐•Werecommendusingultrasoundguidancefordialysiscatheterinsertion.(1A)超声导引深静脉穿刺主要内容•血滤导管的建立•CRRT治疗剂量•病人导向的液体配置•枸橼酸抗凝置换液配置和监测CRRT治疗剂量•超滤率UFR：单位时间内通过超滤作用清除的溶剂量•单位ml/kg/h•UFR=BFRin-BFRout•UFR=Lp.A.TMP=Kuf.TMP•具体：（置换液量-每小时负平衡量）/体重超滤率•肾性治疗剂量：UFR20~35ml/kg/h•脓毒症治疗剂量：UFR＞35ml/kg/h（Ranco＞42.5ml/kg/h）。•通常实际治疗量在目标剂量的80%，所以设置时应相应增加。滤过分数•滤过分数FF=Quf/Qp•Quf(ml/h)=超滤速率（每小时从流经滤器的血浆内清除的液体量）•Qp(ml/h)=血浆流量•血流量↑=滤过分数↓•滤过分数↑=血液浓缩↑•基于血浆的滤过分数应＜30%（限制滤过分数的核心是限制滤器后或者滤器中血液的HCT，防止由于血液过度粘稠而致凝血。HCT在40%以下是可以接受的）；CVVH后稀释•例1：体重75kgHCT=30%BFR=150ml/minpost-RFR=2000ml/h每小时负平衡100ml/h计算：UFR=（2000+100）/75ml/kg/h=28ml/kg/hUFR=（RFR-每小时平衡）/体重FF=（2000+100）/［150×（1-30%）×60］=0.33提高血流速至200ml/min，FF=0.25血流速200ml/min，增加置换液流速至3L/minFF=0.37CVVH前稀释•例1：体重75kgHCT=30%BFR=150ml/minpre-RFR=2000ml/h每小时负平衡100ml/h计算：UFR=（2000+100）/75ml/kg/h=28ml/kg/h血浆流量=150×（1-30%）=105ml/min稀释比例=105/(105+2000/60)=76%UFR=28×76%=21.3ml/kg/h前稀释避免凝血，但超滤率是下降的！CVVH前稀释•例1：体重75kgHCT=30%BFR=150ml/minpre-RFR=2000ml/h每小时负平衡100ml/h计算：（1）FF=100/［60×150×（1-30%）］=1.59%（2）FF=［21.3×75］/［60×150×（1-30%）］=25.4%（3）FF=2100/［60×150+2000］=19.1%置换液提升至3000ml/h，其余不变，三个公式计算出的FF分别是1.59%，31.3%，25.6%•透析液不参与UFR的计算，其任何变化不会改变对UFR剂量的影响，因此UFR的计算与CVVH前稀+后稀时一样。实战演练•CVVH，BWt60kg，Hct30%，BFR150ml/min，平衡-100ml/h，利用前稀释+后稀释，如何保证超滤率40ml/kg/h？•第一步计算大概的置换液速度40/0.8=50ml/kg/h(RFR+100)/60=50RFR=2900ml→3000ml/h•第二步首先按照完全后稀释方式计算超滤率UFR=3100ml/h=51.7ml/kg/h•第三部计算前稀释流量，设定为a51.7×［105/(105+a/60)］=40a=1800ml•所以应该是3000ml/h置换液，前稀释1800，后稀释1200主要内容•血滤导管的建立•CRRT治疗剂量•病人导向的液体配置•枸橼酸抗凝置换液配置和监测基础液组分mmol/L总量无水葡萄糖10.6氯离子118镁元素0.797钙元素1.6钠元素113450mmol4L加入250ml5%碳酸氢钠组分mmol/L葡萄糖10氯离子110镁元素0.75钙元素1.5钠元素141碳酸氢盐35渗透压280mOsm/L钠离子调整•5%NaHCO3(84)5g/84=0.06mol=60mmol1ml=0.6mmol•10%NaCl(58.5)10/58.5=0.171mol=171mmol1ml=1.71mmol高钠血症•急性高钠血症：血清钠每小时降低1~2mmol/l血清钠24h已经下降20~25或血清钠已经降至148mmol/L以下时应停止快速纠正。•慢性高钠血症或发病时间不明确：血钠浓度下降不超过0.5mmol/L/h每24小时下降10~12mmol/L高钠血症时置换液配置•血钠170mmol/L•置换液目标钠160mmol/L•141+1.71a/4.25=160•a=47ml主要内容•血滤导管的建立•CRRT治疗剂量•病人导向的液体配置•枸橼酸抗凝置换液配置和监测枸橼酸钠•4%枸橼酸三钠，分子量式为C6H5O7+Na3•分子量为258•4/258=0.0155mol=15.5mmol（100ml）•枸橼酸浓度为155mmol/L；Na浓度为465mmol/L•每分子枸橼酸可代谢为3个碳酸氢根•如果100ml进入体内完全代谢接近80ml碳酸氢钠标准置换液及枸橼酸抗凝的置换液比较mmol/L标准枸橼酸钾22钠140133氯112116.5镁0.50.75钙1.50碳酸氢盐3520葡萄糖（g/L）11我科枸橼酸抗凝时配置建议组分mmol/L加入140ml碳酸氢钠无水葡萄糖10.610.2氯离子118114镁元素0.7970.77钙元素1.61.5钠元素113129.5碳酸氢根020.350%枸橼酸钙被清除枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测若HCO3增加10mEq/L•需要确认–ACD-A输注部位正确，未直接进入患者体内•降低ACD-A泵速25%–2–4小时后测定HCO3-•若测定结果仍不正常–再次降低ACD-A泵速25%枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测若患者血Na上升10mEq/L或155mEq/L•需要确认–ACD-A输注部位正确,未直接进入患者体内•降低ACD-A泵速25%–2–4小时后测定血Na•若测定结果仍不正常–输注5%GS枸橼酸抗凝的并发症:代谢性碱中毒•主要原因–枸橼酸转化为HCO3-(1→3)•治疗方法是增加酸负荷–生理盐水(pH5.4)–降低置换液HCO3-配方量枸橼酸抗凝的并发症:枸橼酸中毒•总钙增加，而游离钙不变或降低•总钙/离子钙＞2.25–枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力–主要发生在肝功能障碍、休克的患者•治疗–降低或停止枸橼酸10–30分钟–然后按照之前70%的速度开始•注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷总结强烈推荐超声引导下的血滤置管，注意穿刺技巧，避免导管侧孔贴壁；一定要证实导管尖端位于腔静脉内；治疗剂量在有确切结论之前目前仍推荐肾性治疗剂量20~35ml/kg/h，脓毒症治疗剂量应该＞35ml/kg/h；置换液的配置应该以病人为导向，个体化配置。谢谢！！