血液动力学的监测

血液動力學的監測張黎露主任和信治癌中心醫院台北台灣血液動力學的監測肺動脈壓監測中心靜脈壓監測動脈壓監測監測系統的問題導管catheter充滿液體的壓力輸液器fluid-filledpressuretubingsystem轉換器transducer監視器monitor任何監測(測量)系統都有可能製造錯誤的資料充分了解所使用的測量系統，並且持續以正確的方法獲得資料，才能確保血壓測量系統所獲得的資料品質侵入性的壓力監測系統所獲得的數值是否有價值，最主要決定於臨床人員是否以正確的方法獲得不正確的測量將導致錯誤的判讀，並且進一步造成不適當的治療導管壓力系統常發生的問題不適當的歸零和校正(Staticresponse)不足夠的動力學反應(Overdamping)不適當的採用導管壓力系統所提供的訊號為壓力值(Improperdetermination)不適當的歸零StaticResponse•壓力轉換器的歸零點和左心房的位置必須再同一水平面上，否則對肺動脈契壓值(pulmonaryarterywedgepressure,PAWP)的影響很大不足夠的動力學反應InadequateDynamicResponse在箭頭後面的波形出現不足夠的動力學反應通常收縮壓會變低，而舒張壓會變高快速沖洗導管測試FastFlushTestSquareTest好的動力學反應出現正方形的曲線在正方形的曲線後，緊接著數次低於基準線的起伏很快回復至原來的波型(waveform)不好的動力學反應B圖，曲線(非正方形)慢慢回復至原本的波型此為過度阻尼(Overdamp)在正方曲線後，出現過多的起伏此為不足夠阻尼(Underdamp)導致不好動力學反應的原因系統中有汽泡系統中有血栓導管或輸液套折到或接有三通(T-connection)系統中有漏或銜接處鬆動導致不好動力學反應的原因導管端頂住血管壁加壓帶壓力小於300mmHg壓力輸液套的管子太長或太軟留置導管的內徑太小這是過度阻尼(Overdamp)肺動脈導管PulmonaryArteryCatheterization有一調查顯示大部分的加護病房醫師還是以右心房壓和肺動脈契壓作為給液的基準IntensiveCareMedicine1998;24:147-151根據記載，自從1970年後，超過4500萬條的肺動脈導管被使用Chest2002;121:2009-2015雖然這個方法一直引起高度的爭議許多文獻仍然證明肺動脈導管對於處理循環的問題(circulatorydisorders)有實質的幫助但對於肺動脈導管是否對病人的存活率有幫助，則缺乏控制良好的研究評估證實最近有一研究，調查一群醫師對於循環性休克(circulatoryshock)病人的處理方式；當有肺動脈導管所提供的相關血液動力學資料供參考時，其共通性從38%提升至80%。Chest2002;121:2009-2015肺動脈導管對診斷上的幫忙休克(cardiogenic,distributive,obstructive,hypovolemic)心因性vs.非心因性的肺水腫(ARDS)肺高血壓(pulmonaryhypertension)Acutemitralregurgitation,pericardialtamponade,etcCriticalCareClinics2001許多文獻仍然覺得肺動脈導管對於某些重症病人的監測有其價值但是因為其侵入性，所以引發一些研究，思考其他取代方式，尤其是非侵入性的方法即使許多新的心輸出量測量方法相繼出現而且有些標榜非侵入性肺動脈導管所提供的熱稀釋法(thermodilution)在現在仍然是所有方法中的黃金標準(goldstandard)充分了解，減少誤用正常的心臟，PAWP約等於左心室舒張末期壓力(LVEDP；leftventricularend-diastolicpressure).二尖瓣(mitralvalve)阻塞時；PAWP大於LVEDP心臟功能(heartcompliance)降低時；PAWP小於LVEDP•LVEDP和LVEDV的關係受左心室功能(compliance)的影響.當左心室功能降低時(虛線),需要較高的LVEDP(PAWP)才能得到和正常心臟相等的LVEDV(Preload).PAWP所代表最好的前負荷(Preload)並沒有一個特定的值最好的前負荷(PAWP)是評估病人對於FluidChallenge後的血液動力學反應出的PAWP值讀取資料的問題充分的評估壓力曲線必須使用同時可以紀錄兩條曲線的記錄器：EKG和壓力曲線(pressurewaveform)，或呼吸曲線和壓力曲線在EKG的P波之後第一個正向的波稱為A(atrial)wave,通常在QRS後出現而V(ventricular)wave是在EKG的T波之後出現巨大的VWave•二尖辦功能不足(Mitralinsufficiency)•左心房功能降低(Decreasedleftatrialcompliance)•左心房過度擴張(Overdistendedleftartium)PAWP=?在加護病房中常見造成明顯的V波的原因為體液過度負荷(fluidoverload)胸內壓(intrathoracicpressure)對PAWP的影響PAWP值需從紀錄器所畫的曲線判讀，而且測量點必須在呼氣末期，如此提供的數據才是最可靠的如果在其他呼吸週期測量PAWP，此時的測得的壓力將會受潮氣容積大小的影響許多研究告訴我們從紀錄器的圖判讀血液動力學的壓力比直接由監視器上讀的數據準確而且可靠，無論病人是自然呼吸或是任何形式的機械呼吸使用CMV時Wedgepressure的測量必須在呼氣末期，而呼氣末期發生在曲線的最低點自然呼吸Wedgepressure的測量必須在呼氣末期，而呼氣末期發生在曲線的最高點RAPPAPPAWPRAPPAPPAWP上圖是PAWP的曲線；下圖是病人呼吸的曲線螢幕上的數值(digitaldisplay)和從上面的圖形判讀所得的PAWP值相距頗大上圖是肺動脈壓曲線；下圖是病人的呼吸曲線一樣的，肺動脈壓也是受胸內壓影響很大，我們須從圖上判讀呼氣末期的壓力當病人的呼吸很喘時，過度的使用呼吸肌，即使是呼氣末期的壓力仍會受到影響。上圖測量呼氣末期的壓力(箭頭所指處)是20mmHg。使用short-actingparalyzingagent可以減少呼吸肌的作用於是所測得wedgepressure為10mmHg(下圖)Overwedging嚴重的ARDS，通常PADP-PAWP的落差會變大上圖:充氣後,測得的PAWP約等於肺動脈舒張壓(PADP)–incompletewedgepressure下圖:重新調整導管的位置氣球重新充氣候,出現大的PADP-PAWP落差West’sZoneModelZone1:NoflowZone2:IntermittentflowZone3:ConstantflowNon-zone3的情況可能存在，當導管頂端所在的位置高於心房的位置PEEP存在而且PEEP的壓力超過左心房壓(leftatrialpressure)時左圖：當暫時撤掉病人的呼吸器時，PAWP的變化遠大於右心房壓(PRA)，此表示可能存在non-zone3的情況，這種情況是因為測得的PAWP是反應肺泡壓力而不是肺部靜脈的壓力在比較高的PEEP的情況下,正常的肺，PAWP會受影響因此會被高估；但是受傷的肺(injuredlung)卻不受影響，因此測量到的PAWP仍然正確Hassanetal.,1985所以在ARDS的情況下只要是在呼氣末期，zone3的情況幾乎是一直存在的，甚至當使用的PEEP大於左心房壓(PLA)時PEEP對PAWP的影響PEEP15cmH2O=12mmHg測得的PAWP16mmHg½的12mmHg(6mmHg)PEEP傳到組織間系所以正確的PAWP是16－(6－2)=12mmHgAuto-PEEPAuto-PEEP所導致判讀PAWP值的問題較appliedPEEP來的大IntrinsicPEEP的影響當病人使用呼吸器而且呈現低血壓時，必須考慮auto-PEEP的存在，因為auto-PEEP增加胸內壓，因此減少靜脈回流(venousreturn)當呼吸器短暫撤離時Cardiacoutput↑BP↑PAWP↓完全了解所測得的資料並且能夠將這些資料運用在臨床醫療評估上是很重要的因為肺動脈導管本身並不會明顯增加死亡率，而是誤判數值或不正確的解讀資料，因此造成診斷和治療上的錯誤，才會造成病人的傷害將肺動脈導管提供的資訊主要用於處理臨床相關問題的輔助而不是只依賴肺動脈導管所提供的數值作為治療的依據，這樣才能使這項工具對病人產生最大的助益