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湘雅医院（1906）血液动力学监测的新观点中南大学湘雅医院麻醉科郭曲练一、血液动力学监测概述血液动力学含义通过有创或无创的手段对各种压力，波形，心排血量，动静脉血气,氧合等数据进行测量和分析以判断病人的循环功能状态。一、血液动力学监测概述心电图监测血压监测中心静脉压监测心输出量监测组织灌注监测监测内容一、血液动力学监测概述监测技术发展趋势BPCVP无创COHRPAWPTEE食道超声ECG有创CO组织灌注监测（如PrCO2局部CO2）㈠中心静脉压监测二、血液动力学监测进展ECG引导放置中心静脉导管㈠中心静脉压监测二、血液动力学监测进展ECG引导放置中心静脉导管㈠中心静脉压监测二、血液动力学监测进展ECG引导放置中心静脉导管㈠中心静脉压监测二、血液动力学监测进展ECG引导放置中心静脉导管㈠中心静脉压监测二、血液动力学监测进展㈡肺动脉导管监测适应症监测血管活性药物应用估计急性心肌梗死的预后区别心源性和非心源性肺水肿各种大手术围术期二、血液动力学监测进展㈡肺动脉导管监测许多文献仍然证明肺动脉导管对于处理循环的问题有实质的帮助。但对于肺动脉导管是否对病人的存活率有帮助，则缺乏控制良好的研究评估证实。肺动脉导管所提供的热稀释法在现在仍然是所有方法中的黄金标准(goldstandard)。二、血液动力学监测进展㈢心输出量监测方法温度稀释法部分二氧化碳重吸入法锂稀释法心阻抗血流图超声技术MRI评价心功能1.温度稀释法应用Swan-Ganz导管热稀释法(therm-odilution)测定心排量,是目前临床及动物试验中使用最广的有创监测心功能的方法。温度稀释曲线TheFickprinciple1.温度稀释法原理及方法CCO测定CO是将传统的肺动脉导管进行改进，该方法是在肺动脉导管(PAC)相当于右心室处(距头端10cm处有一电极加温系统)有热发生器，通过释放热量使周围血液温度升高，然后由热敏电阻测定血液温度变化，得到与冷盐水相似的温度稀释曲线计算出肺动脉血流速度和CO。1.1连续温度稀释法（CCO）1.温度稀释法临床评价■CCO测定心排血量与TDCO相关系数0.85-0.98。■CCO在输入MAP、CVP、肺动脉契压（PCWP）后可计算全套血液动力学指标。■CCO可同时连续显示混合静脉血氧饱和度（SvO2），可用于呼吸功能监测。1.1连续温度稀释法（CCO）1.温度稀释法临床评价■CCO减少了仪器定标和注射盐水带来的许多影响。■CCO仪器和导管价格昂贵。■当CPB开始降温，体温低于31℃或各种原因导致血温高于41℃时，CCO无法测定。1.1连续温度稀释法（CCO）1.温度稀释法原理■PiCCO采用成熟的热稀释方法测量单次的心输出量（CO），利用动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量（PiCCO）。1.2温度稀释结合动脉搏动曲线分析（PiCCO）1.温度稀释法原理■PiCCO仅需从中心静脉导管注射室温水或冰水，在大动脉（通常是主动脉）内测量温度-时间变化曲线，因而能够测量全心的相关参数，而不是仅仅以右心来代表全心。■同时测量动脉压和CO，因此能够连续反映血管阻力的变化（SVR）。1.2温度稀释结合动脉搏动曲线分析（PiCCO）1.温度稀释法临床评价■PiCCO只需利用一条中心静脉导管和一条动脉通路，无需使用右心导管，损伤更小，节省费用和时间导管放置过程更简便，无需胸部X线定位。■对每次心搏测量，监测更及时。■PiCCO能直接提供前负荷数据及肺水情况。■Sakka等人的临床研究，PiCCO与TDCO的相关系数为0.91,与Fick法的相关系数为0.94。1.2温度稀释结合动脉搏动曲线分析（PiCCO）2.部分二氧化碳重吸入法测量心输出量（RBCO）RBCO原理■1980年Gedeon首先报道利用部分CO复吸入法测CO的技术，后经Capek及Roy扩展得以完善，研制出利用呼出部分重吸入气体中CO2监测来间接推算心输出量的方法。2.部分二氧化碳重吸入法测量心输出量（RBCO）RBCO原理■采用增加呼吸死腔等措施，在一个测量周期内（3min）重复吸入CO250秒左右，计算重复吸入前后的肺毛细血管的血量。■NICO的传感器与复吸入装置相连,通过复吸入活瓣的定期开闭调节复吸入周期,工作周期为3min,分3期:基线期(60s),复吸入期(50s),稳定期(70s)。2.部分二氧化碳重吸入法测量心输出量（RBCO）RBCO原理■基线期复吸入活瓣关闭，VCO2,PaCO2和ETCO2在基线水平；■复吸入期活瓣开放,VCO2下降,PaCO2及ETCO2升高,混合静脉血CO2不变;■稳定期活瓣再次关闭VCO2,PaCO2和ETCO2回到基线水平。计算基线期与复吸入期的差值即得ΔVCO2和ΔETCO2从而算出CO。2.部分二氧化碳重吸入法测量心输出量（RBCO）RBCO原理■计算基线期与复吸入期的差值即得ΔVCO2和ΔETCO2从而算出CO。△VCO2CO＝KS△PETCO22.部分二氧化碳重吸入法测量心输出量（RBCO）RBCO优点■无创性监测,避免肺动脉插管可能带来的损伤,降低肺动脉导管材料费及监测费用。■在测量范围内与有创监测相符性较高,在常用的无创心排出量监测方法中其准确性高于生物阻抗法及多普勒超声法。2.部分二氧化碳重吸入法测量心输出量（RBCO）RBCO缺点■RBCO只能用于气管插管的患者,测量时需要VD/VT及混合静脉血CO2含量相对稳定。■由于RBCO是建立在假设混合静脉血CO2浓度不变的基础上,故凡影响混合静脉血CO2、死腔潮气量比及肺内分流的情况均有可能影响RBCO结果的准确性。3.锂稀释法测量心输出量测定原理及方法3.锂稀释法测量心输出量测定原理及方法■锂具有不粘附于导管，通过肺组织不吸收，不与血浆及组织蛋白结合的优点及迅速从肾脏以原形排泄的优点，且正常人体内无锂离子分布，故可以选择氯化锂（LiCl）作为指示剂进行CO监测。3.锂稀释法测量心输出量LiDCO测量过程如下：■置入中心静脉导管进入右心房，桡动脉处置入动脉导管接三通，从三通接口处接一个微量输液泵及锂敏感电极。■从深静脉导管注入0.15～0.3mmol的氯化锂，微蠕动泵以每分钟4毫升的速度向探头内输注血液，血中的锂离子通过探头膜表面时引起微弱的电压变化经计算机放大，绘制时间—浓度曲线,计算曲线下面积。测定原理及方法3.锂稀释法测量心输出量测定原理及方法■用Nernst公式(见公式8)计算心输出量。CO=LiCl×60/面积×(1-PCV)3.锂稀释法测量心输出量LiDCO优缺点■LiDCO采用氯化锂作为指示剂，采用稀释原理测CO，结果准确可靠，氯化锂是目前为止丢失最少的指示剂。3.锂稀释法测量心输出量LiDCO缺点■锂探头中的膜对钠、锂的选择性较低，测量过程中易受钠离子的干扰。碳酸氢钠、维库溴铵和潘库溴铵能引起短暂的电压上升，故建议在给完这些药后不要立刻测CO。■锂静脉注射的药代学及短时多次给药的急性不良反应仍需研究，以便确定安全给药的极限。4.食道多谱勒超声法测量心输出量1971年首次由Side和Gosling应用TEE观察主动脉内的多普勒效应，探测血流速度，进而估计心脏的功能。80年代中期出现了2-D单平面超声探头,由于其很容易插入食道提供客观清晰的心脏二维图像。1987年彩色多普勒与高分辨率的食管探头结合，从而使TEE广泛、迅速用于临床。历史4.食道多谱勒超声法测量心输出量TEE和胃镜外型、结构相仿，其前端是一多普勒传感器，操作部分有两个控制转钮，控制探头前后及左右运动，以获得心脏不同平面影像资料。经口插入带有多普勒探头及M型超声探头的食道导管，进入食道达到相当于第三肋间水平（食管与降主动脉相平行）。根据显示屏上的主动脉壁，血流波形及多普勒声音上下旋转调整探头位置直至获得满意的信号质量。显示降主动脉血流、主动脉直径、CO、左室收缩性、MAP、外周血管阻力等血液动力学参数。操作方法4.食道多谱勒超声法测量心输出量TEE测量原理■当发射超声传入人体某一血液流动区，被红细胞散射返回探头，朝向探头运动的血流，探头接收到的频率较发射频率增高，背离探头的血流则频率减低。接收频率与发射频率之差称多普勒频移或差频。4.食道多谱勒超声法测量心输出量TEE优点①不干扰术野即可获得高质量的二维图像，能持续获得心内结构图像。②可用于术中和重危患者连续监测心功能的变化。③经胸超声心动图技术难以探测的血流信号可由经食管超声心动图技术方便的获得。4.食道多谱勒超声法测量心输出量TEE缺点①经食管超声检查也给病人带来一定的痛苦。②经食管导管较难定位，易受操作因素及术中电刀干扰。该法不适合用于食管疾病，主动脉球囊反搏（降主动脉血流改变）及主动脉严重缩窄病人。③无论从那个切面和角度探测，它的声束与肺动脉血流方向始终存在较大的夹角，难以测定肺动脉血流量。4.食道多谱勒超声法测量心输出量临床评价TEE技术已广泛应用于心脏病的诊断和心功能评价。①测量肺静脉血流速度和房间隔的运动，从而评价右房的舒张功能。②估测严重主动脉瓣反流的一个可靠的指标。③TEE监测血液动力学有较高的精确性,并可以对血液动力学参数的突发性改变做出及时的反应。5.声学定量技术评价左心功能原理①利用计算机自动边缘检测技术，显示所扫断面的心腔面积-时间曲线、容积时间曲线及其变化率曲线。②彩色室壁动态技术是以声学定量方法为基础将心内膜位移进行彩色编码从而建立起反映室壁运动的彩色图画的一种方法，监测左室室壁运动幅度等指标。5.声学定量技术评价左心功能优点①所测舒张功能指标较普通超声更少依赖于心率变化。②由于其不依赖于心率变化故所测量的指标重复性较好并且非常可信。5.声学定量技术评价左心功能缺点①所测量的参数受到图像断面选择的影响，所测量的心室指标有中等度变异②操作者必需保证足够清晰的内膜边界，才能排除伪像，正确测量心脏结构。③所测数值受心室负荷变化的影响。5.声学定量技术评价左心功能临床评价AQ技术主要用于临床进行心脏在不同状态、不同负荷下的实时动态心功能监测，对心脏的收缩和舒张功能进行全面评估6.Tei指数Tei指数的测量原理Tei指数=(ICT+IRT)/ET其中ICT：等容收缩时间，IRT：等容舒张时间ET：射血时间。6.Tei指数临床评价①Tei指数在成人中保持相对稳定,不受年龄、心率、心室几何形态、心室收缩压和舒张压的影响。②Tei指数是近年来出现的综合评价心脏收缩和舒张功能的新指数,方法简便,受患者透声条件、心率和年龄的影响小。6.Tei指数临床评价③Tei指数正常值成人：左室为0.39±0.05，右室为0.28±0.04３～１８岁正常儿童：左室为0.35±0.03,右室为0.32±0.03④Tei指数和心导管检查有良好相关性。6.Tei指数Tei指数的局限性：①Tei指数在反映整体收缩舒张功能时,不能进一步明确是收缩还是舒张功能障碍,限制Tei指数的临床指导意义。②测定Tei指数对象常需排除:非窦性心律、起搏器心律、高度房室传导阻滞、束支传导阻滞和严重瓣膜病变。7.MRI评价心功能■在双极梯度磁场中，运动组织自旋质子会产生与移动距离（即速度）成比例的相位移位，产生流动自旋相位变化效应。相位对比法磁共振血管成像血流定量测量利用在双极梯度磁场中相位移位与自旋质子的速度成比例，电影相位对比法磁共振成像(PC－MR)的像素强度代表的是相位差或相位移位，故信号强度与血流速度成比例。原理7.MRI评价心功能原理■结合心电同步技术，可获得血流－速度分布曲线后计算靶血管的血流平均速率和靶血管的兴趣区面积（ROI）。血流量＝血流平均速率×ROI。7.MRI评价心功能PC－MR的临床应用■PC－MR可用于左右心室搏出量测定，瓣膜返流评价，左右肺动脉血流差值以及跨狭窄瓣膜或血管压差测量。得出一侧瓣膜的返流量。