搜索
全胃肠外营养TotalParenteralNutrition药剂科临床药学室魏华波1.1986年2月，怀孕7月的周绮思女士患急性肠扭转导致胎死腹中切除全部小肠，依靠全胃肠外营养长期生存。2.1992年4月8日，蔡惟成为世界上完全依靠全胃肠外营养（TPN）孕育的第一人，载入吉尼斯世界纪录。3.如今周绮思55岁，依靠TPN生存了27年，打破加拿大护士存活21年的最长记录。TPN的奇迹一.概念一.概念肠外营养（ＰＮ）：是指从静脉途径供给病人所需要的营养素，包括水分、碳水化合物、脂肪、氨基酸、维生素和微量元素。全胃肠外营养（ＴＰＮ）：完全从静脉途径供给病人所需的全部营养素。全营养混全液（ＴＮＡ）：是指碳水化合物、脂肪、氨基酸、维生素和微量元素、电解质在体外按一定程序混合于一个容器内。二.TPN营养配方二.TPN营养配方微量元素脂溶性维生素水溶性维生素谷氨酰胺氨基酸脂肪TPN营养配方糖据病情可加入胰岛素和药物，TPN的处方总量为1.5L~2.5L。1.糖类：是主要热能来源，每克葡萄糖代谢可产热量4.1Kcal。TPN处方中葡萄糖含量为5％~25％。对于创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时需加用外源性胰岛素，一般用量为4~8克糖比1个单位胰岛素。2.脂肪：脂肪乳一般浓度为10％、20％，每克可产热量9.3Kcal，且可帮助脂溶性维生素的吸收。3.氨基酸:人体所需氨基酸可分为必需氨基酸、半必需氨基酸和非必需氨基酸三类。为使人体保持正氮平衡．所输氨基酸输液中必须含有各一定比例的复方制剂，即非必需氨基酸与必需氨基酸总氮盈之比为2：l或3：1。4.维生素：在体内作为辅酶或辅基的组成成分参与代谢过程，使机体各有关生化反应能正常进行。分脂溶性和水溶性两大类。现在常用于TPN的多数为复合维生素制剂。5.电解质：最常使用的有10％KCl和10％NaCl。成人每天的输入量分别为Na+40~160mmol，K+60~100mmol。6.谷氨酰胺:在组织中含量丰富，它是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。同时它还参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成。7.电解质和微量元素:是组织和体液的重要成分，可维持机体内环境的稳定和营养代谢、神经肌肉的应激性、维护各种酶的活性。微量元素铜0.3mg碘131ug锌3.2mg硒30~60ug钼19ug锰0.2~0.3mg铬10~20ug铁1.2mg安达美别忘记病人能量和蛋白质需要量病人条件能量Kcal/kg/d蛋白质g/(kg.d)NPC:N正常-中度营养不良20~250.6~1.0150:1中度应激25~301.0~1.5120:1高代谢应激30~351.5~2.090~120:1烧伤35~402.0~2.590~120:1《临床肠内及肠外营养操作指南》,中华外科学会临床营养支持学组，2007每日正常成人电解质的RNIs*或AIs**钙25mmol(1000mg)磷23.3mmol(700mg)钾51mmol(2000mg)钠95.6mmol(2200mg)镁14.6mmol(350mg)*RNIs-推荐营养素摄入量**AIs-适宜摄入量2000年中国营养学会颁布的中国居民膳食营养素摄入量参考值。每日电解质需要量电解质肠内给予量肠外给予量钠500mg(22mmol/kg)1~2mmol/kg钾2g(51mmol/kg)1~2mmol/kg氯750mg(21mmol/kg)满足维持酸碱平衡的量钙1200mg(30mmol/kg)5~7.5umol/kg镁420mg(17mmol/kg)4~10umol/kg磷700mg(23mmol/kg)20~40umol/kg2002年美国肠内外营养学会在肠内外营养杂志上颁布了正常成人营养素摄入量三.TNA的配制和注意事项三.TNA的配制和注意事项⑴.配置前准备：1.配置前将所有的物品准备齐，避免走动而增加污染的机会。2.在层流操作台配置3L袋3.检查药物的有效期，有无浑浊、变质、沉淀、松裂等，经2人核对后才可加药。4.核对营养配方，包括床号、姓名、年龄、性别等5.检查“三升袋”的效期、消毒时间、有无破损漏气等。⑵、配置的顺序：1.将微量元素和磷酸盐加入氨基酸中。2.将电解质、胰岛素、水溶性维生素加入葡萄糖液中。3.将脂溶性维生素加入脂肪乳中。4.将1和2混入三升袋内，肉眼检查有无沉淀。5.将已加入添加剂脂肪乳混合加入3L袋，并轻轻摇动使之均匀混合。⑴.注意事项：1.注意应用正确的混合顺序配制液体：在加入氨基酸和葡萄糖混合液以后，肉眼检查一下袋内有无沉淀生成，如确认没有沉淀再加入脂肪乳液体。2.TNA中应有足量的氨基酸液，不能加入其他药物（除非已有资料报道或验证过）。3.TNA加入液体总量应≥1500ml,；葡萄糖最终浓度应≤25％，则有利于混合液的稳定。钠和钾离子总量应150mmol/L,钙和镁离子总量应4mmol/L。4.配好的TNA袋上应注明床号、姓名及配制时间。5.避免将电解质、微量元素直接加入脂肪乳剂中：因为阳离子可中和脂肪颗粒上磷脂的负荷，使脂肪颗粒相互靠近，发生集聚和融合，最终导致水油分层。一般控制一价阳离子浓度小于150mmol/L,镁离子浓度小于3.4mmol/L,钙离子浓度小于1.7mmol/L。6.注意药物配伍禁忌：如①硫酸镁不能与氯化钙配伍，但能与葡萄糖酸钙配伍。②微量元素不能和维生素加在一起。③抗生素、血浆制品、白蛋白等不能加入肠外全营养混合液中，应单独输注。④钙剂和磷酸盐应分别加入不同的溶液内稀释，以免发生磷酸钙沉淀；但也可在同一溶液中先用磷与液体混合后，再加入钙制剂并适当振摇则不产生沉淀。⑤微量元素不能与维生素直接加在一起,应分别加入氨基酸液和葡萄糖液中。7.胰岛素：①胰岛素不能与维生素C加一起：二者并用时后者在体内脱氢，形成可逆性氢化还原系统，导致胰岛素失活而降低其效价。因维生素c注射液稳定、PH值近中性（6.0~6.2），可把其加入脂肪乳中；把胰岛素加入葡萄糖液中，混合后再导入营养袋。8.防止配伍禁忌和不良反应：为防止配伍禁忌和不良反应,TNA中应尽量现配现用,配制TNA时不可随意加入其他药物。4℃冰箱保存，如果是使用国产聚氯乙烯（PVC）袋,应在配好后24h内使用完,最长不要超过48h,；如果是乙烯-醋酸乙烯酯（EVA）袋,则可保存1周。四.TPN输入途径四.TPN输入途径五.TPN适应症和并发症⑴.TPN适应症胃肠道梗阻胃肠道功能障碍①短肠综合征：广泛小肠切除＞70%-80%②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘③炎性肠道疾病④严重腹泻、顽固性呕吐7天重症胰腺炎先输液抢救休克或多脏器功能衰竭（MODS），待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。123高分解代谢状态大面积烧伤、严重复合伤、感染等。4严重营养不良、肝功能衰竭及急性肾功能衰竭等患者5⑵.TPN并发症技术性并发症代谢性并发症感染性并发症1.技术性并发症原因①空气栓塞：插管时深吸气或导管脱出②导管折断、大血管损伤：操作不熟练或导管材料质量不高（太硬）③败血症：导管或TPN液污染④血、气胸及神经损伤：穿刺不当，误人胸膜腔2.代谢性并发症原因①低血糖：外源性胰岛素用量过大，突然停输高浓度葡萄糖。②高血糖、高渗性非酮性昏迷：输入糖总量大、输速快，内源性胰岛素不足或补充不够。③肝功能损害：葡萄糖超负荷致肝脂肪变性（未采用双能源）（4）电解质紊乱：微量元素缺乏胃肠减压，肠瘘致丢失过多，补充不足（5）必需脂肪酸缺乏：采用单能源，未补充脂肪乳剂（6）血清氨基酸谱不平衡：应用特殊氨基酸制剂（7）肠屏障功能减退：肠道缺乏食物刺激，体内谷氨酰胺缺乏3.胆汁淤积及肝酶谱升高葡萄糖超负荷体内谷氨酰胺大量消耗肠屏障功能受损使细菌及内毒素移位……….原因处理：S-腺苷-L-蛋氨酸在改善肝脏淤胆方面有积极作用，常用量为800mg／d静脉注射。还有报道：熊去氧胆酸六.输注护理六.输注护理⑴.输注系统的护理1.管道检查①.连接和更换②.导管维护和堵管处理：严防液体走空和输液后忘记用肝素盐水冲管,造成回血引起堵管．阻力大不可强行注入以免造成血栓脱落引起栓塞．导致回流静脉血凝固堵塞。４.输注速度的控制：视病情而定．均匀输入，一般150～180ml/h以下。5.封管：滴注完用5～10ml（125U/ml）肝素盐水冲洗正压封管，保持导管通畅。6.注意液体走空、导管接头脱落、空气进入静脉，主要发生在中心静脉,严重时可以致命。⑵.穿刺局部处理与拔管：进针点保持无菌状态,每周2次换药;如有滑脱,及时更换贴膜;如有红、肿、热,或者导管堵塞要及时拔管进行细菌培养。拔管后按压穿刺点1～2分钟,防止空气进入。⑶.监测血常规和电解质：