低血容量性休克

低血容量性休克低血容量性休克•定义：指各种原因引起的循环容量丢失而导致的有效循环血量与心排血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。病因显性容量丢失：循环容量丢失至体外，失血是典型的外源性丢失。如创伤、外科大手术的失血、消化道溃疡、食道静脉曲张破裂、动脉瘤、宫外孕及产后大出血等疾病引起的急性大失血等。外源性丢失也可以由呕吐、腹泻、脱水、利尿等原因所致。非显性容量丢失：非显性容量丢失是指循环容量丢失到循环系统之外，主要为血管通透性增高，循环容量的血管外渗出或循环容量进入体腔内以及其它方式的不显性体外丢失。交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺↑腹腔内脏、皮肤小血管收缩汗腺分泌↑中枢神经系统兴奋外周阻力↑BP(–)脉搏细速脉压差↓肾缺血少尿面色苍白四肢冰冷心率↑心肌收缩力↑皮肤缺血出冷汗烦躁不安病理生理机制病理生理机制•早期代偿机制对心、脑血供的保护是以牺牲其他脏器血供为代价，持续肾脏缺血可以导致急性肾损害，胃肠道粘膜缺血可以诱发细菌、毒素移位，内毒素血症与缺血-再灌注损伤诱发大量炎性介质释放入血，促使休克向不可逆发展.•机体的反应还涉及代谢、免疫、凝血等系统，肾上腺皮质激素和前列腺素分泌增加与泌乳素分泌减少可以造成免疫功能抑制，患者易于受到感染侵袭。缺血缺氧、再灌注损伤等病理过程导致凝血功能紊乱并有可能发展为弥漫性血管内凝血。•组织细胞缺氧是休克的本质。休克时微循环严重障碍，组织低灌注和细胞缺氧，糖的有氧氧化受阻，无氧酵解增强，ATP生成显著减少，乳酸生成显著增多，导致乳酸性酸中毒，进而造成组织细胞和重要生命器官发生不可逆性损伤，直至发生MODS。原始病因有效循环血容量↓微循环缺血微循环淤滞微循环衰竭细胞损坏器官衰竭代偿性低血压失代偿性低血压顽固性低血压MOF休克Ⅰ期休克Ⅱ期休克Ⅲ期病理生理机制休克Ⅲ期微循环变化一般临床监测•皮温与色泽•心率、血压•尿量•精神状态1.休克早期阶段往往难以表现出明显的变化2.这些症状并不是低血容量休克的特异性症状3.这些症状与低血容量休克的严重程度不一定匹配有创血流动力学监测•1MAP监测有创动脉血压(IBP)较无创动脉血压(NIBP)高5—20mmHg。持续低血压状态时，NIBP测压难以准确反映实际大动脉压力，而IBP测压较为可靠，可保证连续观察血压和即时变化。此外，IBP还可提供动脉采血通道。•2CVP和PAWP监测CVP是最常用的、易于获得的监测指标，与PAWP意义相近，用于监测前负荷容量状态和指导补液，有助于了解机体对液体复苏的反应性，及时调整治疗方案。•3CO和SV监测连续监测CO与SV，有助于动态判断容量复苏的临床效果与心功能状态。低正常低正常低血容量严重不足血容量不足血容量过多容量血管收缩心功能不全或血容量不足充分补液适当补液强心、纠酸、扩血管舒张血管补液试验氧代谢监测•1脉搏氧饱合度(Sp02)主要反映氧合状态，可在一定程度上表现组织灌注状态。。•2动脉血气分析碱缺失与血乳酸结合是判断休克组织灌注较好的方法。•3DO2、SvO2的监测可作为评估低血容量休克早期复苏效果的良好指标，动态监测有较大意义。氧代谢监测•4动脉血乳酸监测动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一，动脉血乳酸增高常较其他休克征象先出现。•5phi和PgCO2的监测能够反映肠道组织的血流灌注情况和病理损害，同时能够反映出全身组织的氧合状态，对评估复苏效果和评价胃肠道黏膜内的氧代谢情况有一定的临床价值。实验室监测•1血常规监测可了解血液有无浓缩或稀释，对低血容量休克的诊断和判断是否存在继续失血有参考价值。有研究表明，HCT在4h内下降10％提示有活动性出血。•2电解质监测与肾功能监测对了解病情变化和指导治疗十分重要•3凝血功能监测对选择适当的容量复苏方案及液体种类有重要的临床意义。常规凝血功能监测包括血小板计数、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、国际标准化比值(INR)和D-二聚体。此外，还包括血栓弹力描记图(TEG)等。治疗：病因治疗积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本措施,对于出血部位明确、存在活动性失血的休克病人，应尽快进行手术或介入止血,应迅速利用包括超声和CT手段在内的各种必要方法，检查与评估出血部位不明确、存在活动性失血的病人。治疗：液体复苏•晶体液如生理盐水和等张平衡盐溶液•胶体液如白蛋白、羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐•复苏治疗时液体的选择•复苏液体的输注治疗：液体复苏•羟乙基淀粉(HES)是人工合成的胶体溶液，不同类型制剂的主要成分是不同分子质量的支链淀粉。输注1LHES能够使循环容量增加700—1000mL。在使用安全性方面应关注对肾功能的影响、对凝血的影响以及可能的过敏反应，并且具有一定的剂量相关性。•白蛋白是一种天然的血浆蛋白质，在正常人体构成了血浆胶体渗透压的75％-80％，因此在容量复苏过程中常被选择用于液体复苏。但白蛋白价格昂贵，并有传播血源性疾病的潜在风险。治疗：输血治疗•浓缩红细胞•血小板•新鲜冰冻血浆•冷沉淀治疗：输血治疗•浓缩红细胞为保证组织的氧供，血红蛋白降至70g／L时应考虑输血。对于有活动性出血的病人、老年人以及有心肌梗死风险者。血红蛋白保持在较高水平更为合理。无活动性出血的病人每输注1单位(200mL全血)的红细胞其血红蛋白升高约10g／L，血细胞压积升高约3％。•血小板输注主要适用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向的病人。血小板计数50×109／L，或确定血小板功能低下，可考虑输注。治疗：输血治疗•新鲜冰冻血浆含有纤维蛋白原与其它凝血因子。有研究表明，多数失血性休克病人在抢救过程中纠正了酸中毒和低体温后，凝血功能仍难以得到纠正。因此，应在早期积极改善凝血功能。大量失血时输注红细胞的同时应注意使用新鲜冰冻血浆。•冷沉淀内含凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ、纤维蛋白原等，适用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病、肝移植围术期以及肝硬化食道静脉曲张等出血。治疗：血管活性药与正性肌力药•多巴胺•多巴酚丁胺•去甲肾上腺素、肾上腺素和新福林治疗：血管活性药与正性肌力药•多巴胺是一种中枢和外周神经递质，去甲肾上腺素的生物前体。它作用于三种受体：血管多巴胺受体、心脏β1-受体和血管α-受体。1-3μg／(kg·min)时主要作用于脑、肾、和肠系膜血管，使血管扩张，增加尿量；2-l0μg(kg·min)时主要作用于B-受体，通过增强心肌收缩能力而增加心输出量，同时也增加心肌氧耗；10μg(kg·min)时以血管α-受体兴奋为主，收缩血管。治疗：血管活性药与正性肌力药•多巴酚丁胺作为β1、β2受体激动剂可使心肌收缩力增强，同时产生血管扩张和减少后负荷。•去甲肾上腺素、肾上腺素和新福林仅用于难治性休克，其主要效应是增加外周阻力来提高血压，同时也不同程度地收缩冠状动脉，可能加重心肌缺血。治疗：肠黏膜屏障功能的保护•失血性休克时，胃肠道黏膜低灌注、缺血缺氧发生得最早、最严重；•细菌易位或内毒素易位，该过程在复苏的整个过程持续存在；•保护肠黏膜屏障功能，减少细菌与毒素易位，是低血容量休克治疗和研究工作重要内容。治疗：酸中毒•其严重程度与创伤的严重性及休克持续时间相关；•临床上使用碳酸氢钠能短暂改善休克时的酸中毒，但不主张常规使用，只用于紧急情况或pH7.20治疗：体温控制•“创伤致命三联征”：顽固性低体温、严重酸中毒、凝血障碍；•低体温(35℃)可影响血小板的功能、降低凝血因子的活性、影响纤维蛋白的形成，增加创伤病人严重出血的危险性，是出血和病死率增加的独立危险因素；•在合并颅脑损伤的病人控制性降温和正常体温相比显示出一定的积极效果。复苏终点与预后评估指标•临床指标•氧输送与氧消耗•Sv02•血乳酸•碱缺失•其他皮肤、皮下组织和肌肉血管床可用来更直接地测定局部细胞水平的灌注