低血容量性休克病人的护理

低血容量性休克病人的护理泌尿外科朱伏燕一、容量的概念血容量是指全身有效循环血量红细胞容量和血浆容量构成全血容量血液相当于体重的7—8%，即每公斤体重有70—80ml血液，比如体重为60公斤的人血量为4.2—4.8L.血量=血浆量/（1-Hct）二、体液分布60%体液100%体重血浆细胞内液组织间液细胞外液细胞内液5%15%40%20%40%全血容量5000ml血浆3/5红细胞2/53000mlHct=40%2000ml三、维持血容量的重要意义有效循环血量是维持机体正常代谢的基本保证，可为组织、细胞提供营养和带走废物。胶体渗透压是保持血管内容量有效因素之一血液的粘度同样不容忽视。传统观念认为要保证组织氧供应积极提高病人Hb浓度，但过分提高Hb浓度必然导致血液粘度升高，导致微循环不畅，反而影响组织代谢。中等程度血液稀释（Hct在30％左右），心输出量代偿性增加，可使氧输送能力明显提高。四、低血容量性休克的概述低血容量性休克是指各种原因引起短时间内大量出血或体液积聚在组织间隙而导致的有效循环血量与心排血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。低血容量性休克的主要死因是组织低灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的多器官功能障碍综合征(MODS)。创伤失血是发生低血容量休克最常见的原因。创伤失血性休克死亡者占创伤总死亡例数的10％-40％失血性休克：急性大量出血所引起的休克称为失血性休克。在泌尿外科较常见。最常见的是肾损伤出血.肾结石取石术后出血.前列腺术后出血.尿道膀胱破裂出血等。主要表现为面色苍白.表情淡漠.反应迟钝.呼吸浅促血压下降.脉压差小.皮肤湿冷.表浅静脉萎缩.尿少或无尿。五、低血容量性休克分类创伤性休克：由于严重创伤使血液和血浆减少引起的休克称为创伤性休克。多见于各种严重创伤，如大范围组织挫伤.大面积撕脱伤或大手术等，体内血液与血浆同时丢失，加上损伤处炎性肿胀和体液渗出，导致低血容量性休克。临床表现除与失血性休克类似外，严重损伤还可刺激神经系统，引起疼痛和一系列神经内分泌反应，影响心血管功能，使周围血管收缩，静脉回流减少。五、低血容量性休克分类六、低血容量性休克病因显性丢失：1、严重腹泻、大量呕吐2、大量排尿或广泛烧伤时、大量丢失水、盐或血浆3、食管静脉曲张破裂、胃肠道溃疡引起大量出血4、创伤性的肌肉挫伤、骨折、肝脾破裂引起的大出血不显性丢失：指循环容量丢失到循环系统之外，主要为循环容量的血管外渗出或循环容量进入体腔以及其他方式的不显性体外丢失。七、容量不足的原因直接原因：出血休克烧伤电解质紊乱各种疾病：贫血、嗜铬细胞瘤、肝硬化、营养不良、垂体功能低下等。间接原因疼痛麻醉结束体温恢复尿量恢复术中补液的欠缺与外科紧密相关八、容量不足的临床表现心率增快，细弱血压的下降少尿甚至无尿微循环不足的表现：皮肤、四肢组织灌注不足：pO2下降等九、失血的分级分级失血量(mL)失血量占血容量比例(％)心率(次／分)血压呼吸频率(次／分)尿量(mL／h)神经系统症状I75015≤100正常14-2030轻度焦虑II750-150015-30100下降20-3020-30中度焦虑III1500-200030-40120下降30-405-20萎靡IV200040140下降40无尿昏睡十、低血容量性休克病理生理低血容量休克的主要病理生理改变是有效循环血容量急剧减少，导致组织低灌注、无氧代谢增加、乳酸性酸中毒、再灌注损伤以及内毒素易位，最终导致MODS。有效循环血容量丢失触发机体各系统器官产生一系列病理生理反应以保证体液维持灌注压保证心脑等重要器官的血液灌流。十、低血容量性休克病理生理1、低血容量—交感神经-肾上腺轴↑→儿茶酚胺类激素释放↑并选择性的收缩皮肤肌肉及内脏血管。ａ动脉系统使外周阻力↑血压↑。ｂ毛细血管前括约肌收缩→毛细血管内静水压↓促进组织间液回流。ｃ静脉系统收缩使血液趋向中心循环→回心血量↑。2、低血容量兴奋肾素-血管紧张素Ⅱ-醛固酮系统→醛固酮分泌↑同时刺激压力感受器→垂体后叶分泌抗利尿激素↑→肾小管对水和钠的重吸收↑→尿液↓保存体液。十、低血容量性休克病理生理3、代偿反应在保证心脑等重要生命器官的血液灌注时，也有潜在风险。ａ肾脏持续缺血导致肾功能损害。ｂ胃肠道粘膜缺血可诱发细菌毒素异位。ｃ代谢免疫，肾上腺皮质激素和前列腺分泌增加与泌乳素分泌减少可以造成免疫功能抑制，病人易受到感染侵袭。ｄ凝血功能：缺血缺氧.再灌注损伤等病理过程导致凝血功能紊乱并有可能发展为弥漫性血管内凝血。十、低血容量性休克病理生理十、低血容量性休克病理生理组织细胞缺氧是休克的本质休克时微循环严重障碍，组织低灌注和细胞缺氧，糖的有氧氧化受阻，无氧酵解增强，三磷酸腺苷(ATP)生成显著减少，乳酸生成显著增多并组织蓄积，导致乳酸性酸中毒，进而造成组织细胞和重要生命器官发生不可逆性损伤，直至发生MODS。组织氧输送与氧消耗氧输送下降心输出量血红蛋白氧分压氧消耗未知氧摄取（氧摄取率和动静脉氧分压差）血红蛋白下降时，动脉血氧分压(Pa02)对血氧含量的影响增加，进而影响D02。通过氧疗增加血氧分压应该对提高氧输送有效。氧含量十一、低血容量性休克的监测一般监测皮温与色泽心率、血压尿量精神状态有创血流动力学监测MAP监测CVP和PAWP监测CO和SV监测低血容量休克的病人需要严密的血流动力学监测并动态观察其变化，对于持续低血压病人，应采用有创动脉血压监测氧代谢监测脉搏氧饱合度(Sp02)动脉血气分析DO2、SvO2的监测动脉血乳酸监测phi和PgCO2的监测十一、低血容量性休克的监测病因治疗液体复苏输血治疗血管活性药与正性肌力药酸中毒的处理肠粘膜屏障功能的保护体温控制十二、低血容量休克的治疗病因治疗休克所导致的组织器官损害的程度与容量丢失和休克持续时间直接相关。如果休克持续存在，组织缺氧不能缓解，休克的病理生理状态将进一步加重。所以，积极纠正低血容量性休克的病因是治疗的基本措施。液体复苏晶体液：生理盐水、乳酸林格液胶体液：羟乙基淀粉(HES)白蛋白右旋糖酐明胶若以大量晶体液进行复苏，应注意：1.血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降，同时出现组织水肿。2.生理盐水的特点是等渗但含氯高，大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒。3.大量输注乳酸林格液应该考虑到对血乳酸水平的影响。输血治疗浓缩红细胞为保证组织的氧供，Hb70g/L应考虑输血。对于有活动性出血的病人，Hb保持在较高水平更为合理。血小板血小板输注主要使用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向的病人。血小板计数50×109/L，或确定血小板功能低下，可考虑输注。对大量输血后并发凝血功能异常的病人联合输注血小板和冷沉淀可显著改善凝血效果。新鲜冰冻血浆输注新鲜冰冻血浆的目的是为了补充凝血因子的不足，新鲜冰冻血浆含有纤维蛋白原和其他凝血因子。有研究表明，多数失血性休克病人在抢救过程中纠正了酸中毒和低体温后，凝血功能仍难以得到纠正。因此，应在早期积极改善凝血功能。大量失血时输注红细胞的同时应注意使用新鲜冰冻血浆冷沉淀对大量输血后并发凝血异常的病人及时输注冷沉淀可提高循环中凝血因子及纤维蛋白原等凝血物质的含量，缩凝血时间、纠正凝血异常。血管活性药低血容量休克的病人一般不常规使用血管活性药，研究证实这些药物有进一步加重器官灌注不足和缺氧的风险。临床通常仅对于足够的液体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低血压病，才考虑应用血管活性药。1.容量复苏无效或效果不佳时使用2.选择合适的静脉途径3.根据血流动力学指标及时调整酸中毒的处理处理酸中毒的基本措施是快速补充血容量，改善组织灌注，适时和适量的给予碱性药物。纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏；不主张常规使用碳酸氢钠。肠粘膜屏障功能的保护失血性休克时，胃肠道粘膜低灌注、缺血缺氧发生的最早、最严重。胃肠粘膜屏障功能迅速减弱，肠腔内细菌或内毒素向肠腔外转移机会增加。此过程即细菌易位或内毒素易位，该过程在复苏后仍持续存在。近年来，认为肠道是应激的中心器官，肠粘膜的缺血再灌注损伤是休克与创伤病理发展的不利因素。保护肠粘膜功能，减少细菌与毒素易位，是低血量性休克治疗和研究工作的终归要内容。体温控制低温的危害保暖，维持正常体温中心温度与体表温度差严重低血容量性休克伴低体温的病人应及时复温，维持正常体温。低血容量休克的最终结局自始至终与组织灌注相关，因此，提高其救治成功率的关键在于尽早去除休克病因的同时，尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。十三、低血容量休克病人的护理1、护理评估了解外伤史如果是术后病人大出血，应评估病人手术部位，手术方式，引流管引流液的颜色.量.性状及伤口是否渗液渗血。评估病人循环系统的情况脉搏是否细速过摸不到；血压是否下降，脉压差是否缩小，皮肤颜色是否苍白，口唇.肢端是否发绀，四肢厥冷与否，体温是否不升，毛细血管回流（正常时间未1~2秒）试验是否延长，以判断是否存在组织灌注不足。评估病人的意识情况在无头部外伤的情况下，有无明显意识状态改变：精神紧张.兴奋过烦躁不安，过神情淡漠.反应迟钝，甚至意识模糊或昏迷，以判断脑组织是否有严重灌注不足或低氧血症。1、护理评估评估病人的呼吸情况呼吸的频率.深浅度是否有改变，呼吸音及双侧胸廓的扩张情况，判断是否合并有呼吸道梗阻。评估病人的尿量有无血尿.尿少，甚至无尿。了解病人的局部情况伤口局部有无疼痛.肿胀.出血。了解病人的既往健康状况有无高血压.心脏病.糖尿病溃疡史，有无药物过敏史等。了解辅助检查情况：（1）X线检查以确定是否有肋骨.腰椎.骨盆等骨折。（2）B超检查有无肾裂伤.尿道断裂.膀胱破裂等。①疼痛②组织灌注量不足③体温过低④躯体移动障碍⑤恐惧2、常见的护理问题1.体液不足与大量失血、失液有关2.心输出血量减少与体液不足、循环血量减少或心功能不全有关3.组织灌注量改变与大量失血、失液引起循环血量不足所致的心、肺、脑、肾及外周组织血流减少有关4.气体交换受损与心排血量减少、组织缺氧、呼吸改变有关5.有感染的危险与免疫力降低有关6.体温过低与外周组织血流量减少、大量输入低温库存血有关7.有受伤的危险与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关3、护理措施㈠补充血容量，恢复有效循环血量1.专人护理2.建立静脉通路（建立2条）3.合理补液先快速输入晶体，后胶体（根据血压及血流动力学监测情况调整输液速度）4.记录出入量5.严密观察病情变化㈡改善组织灌注1.休克体位2.抗休克裤的使用3.血管活性药物的应用3、护理措施㈢增强心肌功能㈣保持呼吸道通畅1.观察呼吸形态，监测动脉血气，了解缺氧程度。（遵医嘱给予吸氧，鼻导管给氧时用40%~50%氧浓度，每分钟6~8ml的氧流量。必要时气管插管或切开。）2.昏迷病人，头偏一侧，及时清理分泌物㈤预防感染1.严格执行无菌技术操作规程。2.遵医嘱全身应用有效抗生素。3.协助病人咳嗽、咳痰。及时清理呼吸道；必要时用a-糜蛋白酶作雾化吸入，防肺部感染。4.保持环境清洁，病情允许时，勤翻身拍背，防压疮。3、护理措施㈥调节体温1.密切观察体温变化2.保暖休克时体温降低，应给予保暖。切忌用热水袋、电热毯等进行体表加温，防烫伤。3.库存血的复温输血时应注意将库存血复温后再输入㈦预防意外发生对于烦躁或神志不清的患者，应加床栏，输液肢体用夹板固定，必要时应用约束带。3、护理措施（八）心理护理意外伤害.疼痛和失血刺激使病人遭受身体和精神损伤，常表现出恐惧。医务人员要了解病人的个性特点及创伤出血的原因和程度，创造安全的环境，以解除其恐惧心理。特别要做好家属的思想工作，稳定其情绪，以免不良情绪影响病人。掌握休克纠正指标：神志完全清醒。四肢温暖，口唇.甲床转红。尿量﹥30mL/h。中心静脉压0.59~1.18KPa(6~12cmH2O)，颈