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医疗损害司法鉴定西安市中级人民法院司法技术室王连生副主任一、医疗损害赔偿案件的特征二、医疗损害赔偿案件鉴定概况三、医疗损害赔偿案件鉴定类型四、医疗损害赔偿案件鉴定机构五、医疗损害赔偿案件医方败诉的主要原因六、医疗损害赔偿案件举证责任一、医疗纠纷案件的特征：1、案由《侵权责任法》实施前医疗服务合同纠纷医疗过失损害责任纠纷医疗事故损害责任纠纷《侵权责任法》实施后医疗服务合同纠纷医疗损害责任纠纷2、疑难、复杂、关注的焦点3、多因素导致的损害后果4、争议的焦点医学问题争议问题性质---高度的专业性审判程序---需鉴定审判结果---依据鉴定最高人民法院民一庭负责人就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问：对因果关系和医疗过失的认定，涉及医学领域中的专门问题，一般都要通过鉴定才能认定，诉讼中对因果关系和医疗过失的最终依据鉴定结论.鉴定结论为医疗侵权诉讼的核心证据。二、医疗损害鉴定概况1《侵权责任法》实施前鉴定概况2《侵权责任法》实施后鉴定概况西安市中级人民法院《关于审理医疗纠纷案件若干问题的意见（试行）》规定：15、人民法院需要委托进行医疗事故技术鉴定的，应当委托医学会组织鉴定；确有必要委托进行其他医疗鉴定的，可以委托具有相应资质的鉴定机构组织鉴定。16、一方当事人申请进行有关医疗过失司法鉴定，而另一方当事人申请医疗事故技术鉴定的，由当事人双方进行协商。协商不成的，应当由人民法院委托进行医疗事故技术鉴定。17、医疗行为经鉴定构成医疗事故，当事人又申请就医疗过失进行司法鉴定的，不予支持。医疗行为经鉴定不构成医疗事故，当事人申请就医疗过失进行司法鉴定，确有必要的，人民法院应予支持。医疗过失鉴定包括：医疗机构及其医务人员的医疗行为是否存在医疗过失，且该过失与就医者所诉损害事实之间有无因果关系，就医者自身疾病、损伤与医疗过失的各自参与度，伤残等级等。最高人民法院关于适用《中华人民共和国侵权责任法》若关问题的通知---法发[2010]23号（2010年6月30日）1、侵权责任法施行后的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用侵权责任法的规定。侵权责任法施行前发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用当时的法律规定。2、侵权行为发生在侵权责任法施行前，但损害后果出现在侵权责任法施行后的民事纠纷案件，适用侵权责任法的规定。表一527件医疗纠纷案件鉴定结果类别件数比例医疗过错32件6％医疗事故495件94％表二西安医学会对495件案件审查鉴定结果类别件数比例不受理80件16％中止鉴定52件11％已鉴定363件73％表三司法鉴定机构对32件案件审查鉴定结果类别件数比例不受理8件25％已鉴定24件75％表四363件医疗事故鉴定结果类别件数比例构成医疗事故148件41％不构成医疗事故215件59％表五24件医疗过错鉴定结果类别件数比例有过错23件96％无过错1件4％527件医疗纠纷案件来源分类新城雁塔碑林灞桥莲湖未央长安临潼户县蓝田闫良高陵中院527件医疗纠纷案件涉及的医疗机构及其医务人员医疗机构：技术先进的三级甲等医院技术和设备简单的乡村诊所公立的国有医疗机构合营或个体医疗机构面向社会承担全民医疗保障的社会医疗机构定向服务的职工医院、学校医院和军队医院医务人员：技术优良享誉中外的专家教授刚出道参加工作的住院医师负责诊断和治疗的医师专司护理的护士527件医疗纠纷案件涉及的医院科室类别骨外科普外科妇产科急诊科脑外科心内科五官科泌尿外科烧伤整形科儿科胸外科其他内科其他三、医疗损害案件涉及的司法鉴定主要有以下几种类型：（一）《侵权责任法》实施前：医疗事故司法鉴定；医疗过错司法鉴定；死亡原因；伤残等级；后续治疗评估；康复评估；护理依赖评估；预防接种异常反应的鉴定；药品质量鉴定；产品质量鉴定；对病历等书证真伪性进行的文件检验鉴定；（二）《侵权责任法》实施后：医疗行为是否与当时医疗水平相一致；医疗行为是否符合诊疗规范的诊疗；医疗行为是否为合理诊疗；患者所患疾病是否是当时的医疗水平难以诊疗；医疗机构输给患者的血液是否是合格的血液；医疗机构给患者提供的医疗行为是否存在应当承担责任的过度医疗项目；患者身体遭受的伤害，是否同时造成了严重精神损害等四、当前医疗损害鉴定的的机构1、法医学司法鉴定机构2、医学会鉴定“之争”最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释（征求意见稿）最高人民法院关于适用《中华人民共和国侵权责任法若关问题的通知---法发[2010]23号（2010年6月30日）3、人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗损害鉴定的，按照《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》、《人民法院对外委托司法鉴定管理问题规定》及国家有关部门的规定组织鉴定。《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理规定》涉及的鉴定法医类：法医病理法医临床法医精神病法医物证法医毒物物证类：文书鉴定痕迹鉴定等声像资料类：录音带、录像带等江苏省高级人民法院江苏省卫生厅关于医疗损害鉴定工作的若干意见（试行）2010年10月11日苏高法[2010]16号关于医疗损害鉴定的委托与受理:1、人民法院委托的医疗损害鉴定，医学会应当受理。2、医疗损害鉴定一般应委托本行政区域内的市医学会组织鉴定，当事人均同意委托其他司法鉴定机构进行鉴定等，应予准许。关于医疗损害鉴定的组织实施11、医疗损害鉴定书应当有鉴定专家签署姓名、专业和职称，加盖+++的医学会医疗损害鉴定专用章。关于医疗损害鉴定工作的协调配合18、人民法院要求鉴定专家出庭接受质询的，医学会应当组织鉴定专家出庭。鉴定专家确因特殊原因无法出庭的，经人民法院准许，可以书面答复当事人的质询。西安市法医学司法鉴定机构（1）西安交通大学法医学司法鉴定中心（2）西北政法大学司法鉴定中心（3）陕西蓝图司法鉴定中心（4）陕西公正司法鉴定中心（5）陕西中金司法鉴定中心（6）陕西正义司法鉴定中心当前法医学鉴定与医学会专家鉴定组鉴定的异同相同：医疗行为不同：（1）鉴定机构：医学会——司法鉴定机构（2）鉴定人：医疗专家——法医（3）职业特征：兼职——专职（4）目的和范围：医疗事故——过错、因果关系、参与度等（5）签名出庭作证当前法医学司法鉴定机构对医疗损害鉴定的方法（1）法医和临床医学专家共同参与鉴定（2）异地鉴定（特案）目的：达到程序公正和实体公正的统一五、医疗损害赔偿案件医方败诉的主要原因（一）医疗技术损害责任---没有尽到注意义务。（二）医疗伦理损害责任---没有尽到告知义务。（三）医疗机构举证不能---病历资料的涂改。（四）医疗机构及其医务人员合法性的质疑（一）医疗技术损害责任医疗损害是《侵权责任法-医疗损害责任》的核心。医疗损害是指医疗机构及其义务人员在医疗活动中，违反卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范，常规，因医疗过失给患者损害后果。医疗过失：是指医疗机构及其医务人员在实施具体的诊疗行为时，没有履行其应尽的义务．主要包括注意义务和告知义务。医疗技术损害责任（没有尽到应尽的注意义务）医疗技术损害责任：是指医疗机构及医务人员在医疗活动中，违反医疗技术上的高度注意义务，具有违背当时的医疗水平的技术过失，造成患者人身损害的医疗损害责任。1、最佳注意义务；2、危害结果回避义务注意义务：是法学上的一个专业术语，指一个人在从事某种活动时，应该给予高度的谨慎和注意，以避免给他人造成不应有的危险或损害的责任。欠缺或违反应负的注意义务即构成过失。医务人员的注意义务：是指医务人员在医疗活动中，应该均有高度的注意，对患者尽到最善良的谨慎和关心，以避免患者遭受不应有的危险或损害的责任。具体的讲，医务人员在应当对患者的病情做出自己能力范围的评价，并根据医学理论和诊疗水平提出切合患者情况的诊断和治疗方案，对于所实施的诊疗方案存在的风险应当有清楚的认识，对于可能给患者造成的损害后果应当尽己所能建议避免。同时在具体医疗行为实施过程中采取了措施避免了对患者造成的损害，就属于尽到最佳注意义务了和危害结果回避义务。注意义务是医疗过程中的一种法定义务，是确保医疗行为合法性的重要依据之一。是否尽到注意义务已经成为法庭判断医疗机构或医务人员承担过错赔偿责任的主要依据。案例1：一患者以头痛、头晕3天之主诉到某医院就诊，该患者3天前受凉后出现流鼻涕、鼻塞、头痛头晕、乏力伴上腹部不适、恶心、呕吐4次，无发热、抽搐及意识障碍，无心慌、胸闷及气短，无腹痛及腹泻。查体：生命体征正常，呈急性病容，神志清楚，精神差，一侧肢体肌力减弱。医院诊断：上呼吸道感染。给予低分子右旋糖酐、碳酸氢钠等治疗，未作必要相关检查。2小时后，患者出现呕吐，给予肌注爱茂尔，症状缓解。5小时后，患者突然心跳停止，意识丧失，呼吸慢而不规则，急测血压0/0mmhg，积极抢救无效死亡。患者从入院到死亡5小时，患者死亡后经尸检死因结论为：脑血管畸形破裂出血而死亡。医方主要过错：第一、患者急性起病，频发头痛、呕吐，检查时一侧肢体肌力减弱等临床表现已提示有颅脑疾患，但医方未能作出正确判断。第二、医方未对患者进行及时、必要的相关辅助检查，也未进行必要的会诊或者转诊，因而出现延误诊断和治疗。第三、医方诊断为上呼吸道感染（胃肠型），但用药不当，所用低分子右旋糖酐、碳酸氢钠都与所诊断疾病无关，但都有扩张脑血管作用，有可能加重原发病。结论：患者的死亡与医方的医疗过失行为有因果关系，医方负主要责任。案例二：患者系左大腿根部刀伤后出血不止于2005年5月24日22时45分急诊于甲医院，5月25日18时30分转入乙医院，于26日2时30分抢救无效死亡。死亡原因临床考虑为外伤后失血性休克导致的弥漫性血管内凝血、多器官功能衰竭死亡。一、患者因左大腿根部刀伤后出血不止，首诊于甲医院，经急诊补液、输血，止血等措施，患者病情稳定，后行左大腿伤口探查术，术后伤口出血不止、病情逐步加重。甲医院在诊疗过程中存在以下过失行为：1、探查术后2小时，患者烦躁不安，神志不清，心率140次/分，血压90/70mmHg，伤口持续引流出血性液体520毫升。至术后6小时，患者仍极度烦躁不安，面色苍白。神志不清，心率150次分，血压90/60mmHg，引流袋引流出800毫升血性液体。直至第二次手术探查时见伤口存积血块及血性渗出2000毫升，表明患者在第一次手术时伤口未能彻底止血，术后仍持续出血。患者一直处于失血性休克状态。在乙医院再次手术探查证实伤口内股静脉横断，进一步表明甲医院第一次手术探查不彻底，未能做到有效止血。2、补液输血抗休克措施不当，对出血不止，大量失血达8000多毫升的病人，一直无血常规检查报告。在输入悬浮红细胞约4000毫升和大量晶体液的同时，忽略了补充足够的血浆等胶体液及血小板等成分，也是休克长时间不能纠正，转入外院时患者已出现严重的凝血功能障碍，多器官功能不全的原因之一。3.患者在该院术后伤口一直出血不止，至离开前近8个小时时间。对未能尽早转院的原因，医患双方各执一词。但本鉴定组认为：无论患者未能及早转院原因如何，患者术后在该医院住院期间，对其仍持续出血的伤口，医方虽限于条件无能力做血管吻合术，但应该采取积极有效的措施予以止血治疗，积极纠正休克，或考虑请上级医院会诊。不应单纯等待其转出。二、患者系他人锐器伤及左大腿根部后大出血，初步处理后病情已稳定，探查证实为股静脉损伤，如果首次手术能认真探查、彻底止血，再考虑转入有条件的医院行血管吻合修补，患者可能避免不良后果的发生。由于甲医院术中止血不彻底，术后在患者伤口出血不止的情况下止血措施不得力，患者最终因失血性休克死亡。上述医疗过失行为违反了外科的诊疗规范，与患者的死亡有因果关系，医院承担主要责任。案例三：某患者以左腘窝损伤到某医院就诊，医院诊断：1、左腘窝软组织大片挫伤伴局部感染，医方给予抗感染、止血止痛等治疗。第二天，患者发烧，体温39度，腘窝红肿进一步发展，按压有波动，行切开引流，入院第三天，患者肿胀不减轻且出现足趾不能活动肢端冰冷，即请骨科及外院专家会诊，诊断：下肢缺血性坏死，行左下肢膝上截肢术。医方的主要过错：医方对患者的病情加重没进一步检查，没有及早进行彩超检