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医疗损害责任中国的医疗体制存在什么问题？中国的医改为什么这么难?•一、我们的医改还在半空•改革开放后的医改是失败的：市场化运作模式-药厂和医生挂钩-看病难看病贵•新一轮医改怎么改？医改的本质和改什么？•二、美国如何踏进医改“雷区”？•三、我们为什么看不起病？•四、医改成功靠什么？•美国：无保险的•患者•有保险的，企业投保•医生-----------药厂•监督挂钩•保险公司监督富人医改税侵权法能做什么？•看病难看病贵-——医患关系紧张——-医疗纠纷多——法律介入••体制内，法律能做的很有限-恶性循环•体制顺了，医患关系顺了，纠纷会少一、医疗损害责任•（一）医疗损害责任的概念•第54条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。•外国：医疗人员以自己的名义对外活动。医院只是合伙性质的，护士被认为是医生的被雇人员。医疗损害责任与医疗事故责任的关系处理→统一•近年来，医疗损害赔偿案件审理中存在两大问题：即两个“二元化”问题。•1、法律适用的二元化•《医疗事故处理条例》——《民通》、《人身司法解释》实践中做法：是否构成医疗事故•2、鉴定的二元化•医学会的医疗事故鉴定、医疗过错的司法鉴定•审限长、纠纷的主要原因。•各有利弊：中立性和专业性•〈侵法〉未规定，也不宜规定。鉴定体制需要改革，建立统一的司法鉴定体制。••导致的结果：赔偿结果差异悬殊，不公平，损害了法律的权威性和统一性。•比较医疗事故医疗过错赔偿举证责任医院原告赔偿项目和标准少、低高一倍适用的法律条例民通人身解释评价：两张皮的做法极不合理•结论：统一适用侵权法规定的赔偿项目和标准。•*如何确定医疗损害侵权责任纠纷案件的案由?•以前混乱。08年最高法〈民事案件案由规定〉：医疗损害赔偿纠纷、医疗服务合同纠纷•案例：夫妻因生育技术选择告医院•当事人选择，法院可以释明•涉及到法律的适用、时效、举证责任、损害赔偿计算等方面。（二）医疗损害责任的特征•1、发生在医疗活动中•2、因患者人身等权益受到损害而发生的责任•3、行为主体是医务人员•4、因医疗机构及医务人员的过错行为而发生的责任•5、责任主体是医疗机构•6、基本责任形态是替代责任•（三）医疗损害责任的基本类型•1、违反告知义务•2、违反诊疗义务（勤勉、高度注意、忠实等）•3、因使用有缺陷医疗产品•4、违反保密义务•5、因实施过渡医疗二、医疗损害责任的归责原则和构成要件•（一）归责原则：过错责任•*01年最高法〈关于民事诉讼证据的若干规定〉第4条第（八）项：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。——举证责任倒置过错推定•理由：避免过渡治疗，加重患者负担；•如“看病贵”现象•避免保守治疗，不利于医学技术的发展；•不得过于加重医疗机构的责任，平衡与患者的利益•归责原则为过错责任原则。•①原则上采用一般过错责任。医疗机构有过错的，才承担责任，患者需要举证证明医疗机构具有过错。•《侵法》第57条：过错的判断标准：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。其含义是，过错的判断采用混合标准，对于法定诊疗义务和基本性操作的诊疗义务，采用全国标准，不因地区、资质而由差异;其他的诊疗义务的标准，采用本地标准，可以考虑地区差异(北京与延安的差异)，资质差异(医师与主任差异)，落后地区的医务人员注意义务可以稍低。•②例外情况采用过错推定责任。《侵法》第58条：在下列三种情况下推定医疗机构具有过错：(a)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(b)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病例诊疗。(c)伪造、篡改或者销毁病例资料。•（二）构成要件•1、医疗机构和义务人员的诊疗行为•医疗机构：取得〈医疗机构执业许可证〉的机构和个人诊所。•医务人员：专业和社会医务人员•不属诊疗行为的：•（1）医院设施有瑕疵导致患者摔伤或在医院自残、自杀；•（2）医院管理有瑕疵导致损害；抱错婴儿•（3）医生故意伤害患者；做试验•（4）非法行医致人伤害。•2、患者的损害•人身、财产、精神损害•3、诊疗行为和损害后果之间的因果关系•如、骨折后夹板固定，嘱不得负重，两周后复查。数月复查，自行拆除甲板，畸形愈合，影响了手腕的功能。•案例：术后将纱布留在体内，盆腔炎无因果关系精神损害3000元•4、医疗机构及其义务人员的过错•故意：前女友做阑尾手术，将子宫切除•过失：疏忽大意：术前未查血糖，导致糖尿病患者术后刀口不愈合；术后将纱布留在体内•过于自信：外科医生对组织结构认识不清情况下，误伤了神经、血管。•判断标准：未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务/57条“理性的、合理之人”例：看到障碍物•58条：推定有过错：——原告举证（明显的、鉴定）•（1）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；如、青霉素不过敏，医生相信，未做皮试输液••（2）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；•（3）伪造、篡改或者销毁病历资料。•*（1）将违法行为和过错高度统一起来；（2）（3）具有客观性。•上海眼科门事件•上海市第一人民医院因给患者注射阿瓦斯汀致诸多患者产生不适反应而引起的上海眼科门事件近期成为媒体焦点。•一、“不良反应”还是“用药错误”?•药品不良反应是：合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。过量用药或者用药不当引起的反应不能叫做不良反应。合格药品呢?即符合国家质量标准或中国药典标准的药品。而该药品目前尚未在中国内地批准上市，且该药在国外被批准用于治疗的疾病为直肠癌、乳腺癌和肺癌。至今尚未有任何国家批准该药用于治疗眼科疾病。结论：本案属于用药错误而产生的有害反应。•二、“真药”还是“假药”?《药品管理法》第48条规定，依照本法必须批准而未经批准生产、进口，或者依照本法必须检验而未经检验即销售的，按假药论处。另根据《药品管理法实施条例》第38条规定，进口药品必须持有《进口药品注册证》或者《医药产品注册证》。结论：阿瓦斯汀在中国内地用于治疗眼病依法应认定为使用假药。•三、是否构成医疗事故?《医疗事故处理条例》第2条规定，医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。本案中对眼科疾病患者使用阿瓦斯汀显属违反法律的行为，且在本案中造成了人身损害的事实。结论：国内眼科疾病患者在注射阿瓦斯汀后产生的人身损害，应当属于医疗事故。•四、患者签署的“知情同意书”是否构成医院的免责事由?本次事故中的患者在注射阿瓦斯汀前，均应医院的要求签署了“知情同意书”。该同意书中主要讲了两个方面的事情。1、强调药品为病人自行购买.本人认为即使该药品为病人自行购买，也不能免除医院的责任，因为按照《执业医师法》第25条，医师应当使用经国家有关部门批准使用的药品，未经批准不得使用。2、告知可能出现的风险。本人认为该条同样不能免除医院的责任，因为这个免除的是正常的医疗风险责任，而不能免除医疗事故的责任。另外根据《合同法》第40条、52条、53条的规定，由医院提供的这份违反法律规定并造成人身伤害并且免除己方责任的“知情同意书”显属无效。结论：患者签署的“知情同意书”不能免除医院责任。•五.医疗机构及相关人员可能要承担民事责任根据《侵法》第54条的规定,患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。同时，根据第58规定，医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，在国内对眼病患者违法使用尚未取得批准的且在国外仅批准用于治疗直肠癌、乳腺癌和肺癌的阿瓦斯汀的行为，应当依法推定医疗机构有过错。医院应按照相关法律法规对患者进行民事赔偿。女教授就诊后死亡北大医院终审判赔•２０１０年北京市高院对北大教授熊卓为在北大医院就诊后死亡一案作出终审判决，确认医院存在医疗过失，驳回双方的上诉，维持北大医院赔偿熊卓为家属75.4万余元的一审判决。2006年1月，熊卓为在北大医院就诊后死亡，其丈夫和母亲将北大医院告上法庭索赔540余万元。•三、免责事由•第60条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：•（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；•如不如实告知病史误诊；过早的活动或排气前进餐、不按遗嘱服药或私自服药。糖尿病患者饮酒致低血糖昏迷;近视激光手术后未按时滴眼药感染.*强调因果关系。•（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；•案例：“丈夫”肖志军拒绝在剖腹产手术同意书上签字，致怀孕9个月的李丽云死在北京朝阳医院案;•窒息时来不及采用无菌条件下气管切开术致感染•（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。•前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。*要求尽到合理诊疗义务*对经患者实施试验性诊疗发生不良后果问题:•患者签字同意的，不承担责任•但必须说明使用的目的可能会产生的不良后果或副作用•免责事由的理由:•平衡患者与医疗机构的利益,鼓励和促进医学发展的需要,最终为广大患者利益服务的需要.•*一般免责事由:第29条：不承担责任•诊疗过程中发生不可抗力•案例：术中停电导致手术无法继续致患者死亡四、违反告知义务的责任-患者知情同意权•（一）医院的告知义务•第55条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。•医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。•案例：山西农民做肝脏移植手术，后维持费用1个月10万。30多岁。解放军301医院告农民搬出，反诉胜诉。判给200万维持费。••告知义务•(1)一般告知义务：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。•(2)特殊告知义务：需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意;不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意（二）告知义务的特殊规定-告知义务的免除•第56条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。•1、紧急情况下医疗机构的紧急处置权•＊本条是权利而不是义务•广州某医院每年近300万花费用于流浪、无家可归等人员。应当政府买单。院长说：口碑好了，医闹少了。•2、“不能取得患者或者其近亲属意见的”：不包括明确拒绝的情况如、肖志军案意见不一致。原为“难以取得”•3、后果：不承担责任(三)医疗机构违反告知义务的责任•属于侵犯患者的知情同意权的行为，因此给患者造成损失的，应当承担侵权责任。•例：甲医院在给患者乙作剖腹产的过程中，发现乙的子宫上有一恶性肿瘤，主治医生丙未经乙及其近亲属的同意，顺便将乙的子宫切除。•甲医院侵犯了乙的知情同意权、身体权、健康权。•陈某某诉伤害某甲医院医疗损害赔偿案•——国内第一例有关患者知情权保护的案例•99年陈某因左眼复发性结膜囊肿而手术摘除作眼脂肪瘤。术后因左眼睑下垂又作了眼上睑下垂矫正术。术后左眼能微睁，但仍受限。原因为提上睑肌损伤所致。陈某以医院在治疗过程中未告知其术后有并发症，并在手术中割断了提上睑肌，诉到法院，要求赔偿损害。•法院：手术过程中不存在过失，但在施行左眼脂肪瘤摘除手术前，未明确将术后可能产生提上睑肌断裂的并发症告知患者，致使陈某丧失选择手术与否的机会，并造成严重后果，应当承担责任。五、违反诊疗义务的责任•第57条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。•1、高度注意义务•2、判断过失的标准：与当时的医疗水平相适应的注意义务•在当前，应当适度考虑地区、医疗机构资质、医务人员资质等因素。•案例：杨某胎死腹中案/202页六、医疗产品侵权责任•第59条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或