预防手术部位感染及手术室管路[1]

预防手术部位感染及手术室管理•一、为什么会发生手术部位感染?•病原体进入或移位至手术部位，并在手术部位生长，和机体斗争引起病变。•感染可由内源性或/和外源性感染因子引起内源性感染外源性感染切口类型与感染率（6/9）切口类型手术数感染例数感染率住院期间出院后清洁213163.29清洁污染44420116.98污染596111.86污秽/感染105050.00合计72632186.89增加手术部位感染的因素患者因素老年肥胖营养不良糖尿病免疫抑制疾病或使用免疫抑制剂其他部位感染皮肤病手术前因素等待手术时间长备皮不当预防性使用抗菌药物不当手术因素•皮肤消毒不当•急诊手术•植入物•手术时间长•需要引流•手术技术差•以外污染环境因素•金葡菌或链球菌携带者•手术室过度活动•消毒剂污染•通风不当•设备器械灭菌缺陷每一例手术都是”细菌学试验”?•污染细菌量x毒力X耐药性•患者抵抗力X预防用药0500010000150002000025000300003500040000UrinaryTractInfectionSurgicalSiteInfectionBloodstreamInfectionPneumoniaOtherSitesNumberofIsolatesSSIRisk表3、不同类型手术部位感染的病原学革蓝染色属性分布株数（%）病原体切口感染类型表浅切口深部切口器官腔隙合计G+细菌673（34.37）267（35.79）120(44.94）1060（35.86）G-细菌1225（62.56）443（59.38）121(45.32）1789（60.52）真菌51（2.70）32（4.29）24（9.36）107（3.70）吴安华等,全国医院感染监测网资料:中华医院感染学杂志2005年表3、不同类型手术部位感染的病原学革蓝染色属性分布株数（%）表3、不同类型手术部位感染的病原学革兰染色属性分布株数（%）病原体切口感染类型合计表浅切口深部切口器官腔隙金黄色葡萄球菌256（13.07）96（12.87）25（9.36）377（12.69）表皮葡萄球菌161（8.22）52（6.97）27（10.11）240（8.08）其它凝固酶阴性葡萄球菌52（2.66）41（5.50）16（5.99）109（3.67）肺炎链球菌1（0.05）2（0.27）1（0.37）4（0.13）其他链球菌50（2.55）23（3.08）6（2.25）79（2.66）肠球菌属111（5.67）41（5.50）41（15.36）193（6.49）分枝杆菌1（0.05）0（0.00）0（0.00）1（0.03）其它革兰阳性菌41（2.09）12（1.61）4（1.50）57（1.92）表4、不同类型手术部位感染的病原学分布株数（%）吴安华等,全国医院感染监测网资料:中华医院感染学杂志2005年病原体切口感染类型合计表浅切口深部切口器官腔隙大肠埃希菌404（20.63）137（18.36）33（12.36）574（19.32）克雷白菌属110（5.62）46（6.17）12（4.49）168（5.65）肠杆菌属156（7.79）63（8.45）15（5.62）234（7.88）沙雷菌属36（1.84）11（1.47）2（0.75）49（1.65）变形杆菌属53（2.71）18（2.41）1（0.37）72（2.42）沙门菌属2（0.10）0（0.00）0（0.00）2（0.07）枸橼酸杆菌属40（2.04）17（2.28）5（1.87）62（2.09）表4、不同类型手术部位感染的病原学分布株数（%）吴安华等,全国医院感染监测网资料:中华医院感染学杂志2005年二、手术部位感染可以预防吗？三、预防手术部位感染减少手术部位感染的因素患者因素老年肥胖营养不良糖尿病免疫抑制疾病或使用免疫抑制剂其他部位感染皮肤病手术前尽量消除增加手术部位感染的患者因素择期手术改善营养不良戒烟积极治疗糖尿病增强免疫力积极治疗各种感染治疗皮肤病（一）减少或降低患者危险因素减少手术部位感染的因素手术前因素住院侯手术时间长备皮不当预防性使用抗菌药物不当缩短住院侯手术时间正确备皮正确预防性使用抗菌药物（二）手术前采取措施候手术日与医院感染（6/9）候手术日手术数感染数感染率急症29413.791天50002-3天264145.304-6天230156.52≥7天1531711.11如何缩短住院侯手术时间？如何正确备皮？•备皮≠去除毛发，不是“越光越好”•正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。清洗、用抗菌皂液清洗、用洗必泰液清洗。•术前去除毛发应当在手术当日进行，毛发不影响手术操作时不需去除。•确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，剪除毛发或脱毛•避免使用刀片刮除毛发。04812AlexanderJWetal.ArchSurg.1983;118:347–352.去除毛发手段与手术部位感染感染发病率,%出院时30日追踪5.2%(14/271)8.8%(23/260)6.4%(17/266)10%(26/260)4%(10/250)7.5%(18/241)1.8%(4/226)3.2%(7/216)PMAMPMAM剃毛剃毛剪毛剪毛CENTERSFORDISEASECONTROLANDPREVENTION多个研究显示-手术前剪毛比剃毛和手术前晚剪毛的SSI发生率低手术前剃毛与去毛正确的手术前预防性使用抗菌药物手术前预防性使用抗生素是降低外科切口感染的第三个里程碑1、消毒灭菌技术的发展与应用2、外科手术器械与手术技巧的改善3、手术前预防性应用抗菌药物皮内接种金黄色葡萄球菌的（guineapig)动物模型显示给药时间与伤口感染的大小的关系Surgery1961;50:161-167围手术期用药原理外科手术感染时间3-5天2-6小时暴露时间102－3106菌落数（cfu/ml)围手术期用药原理外科手术感染时间3-5天2-6小时暴露时间102－3106菌落数（cfu/ml)抗生素注射MIC抗生素浓度（mg/L)围手术期用药原理外科手术时间102－3106菌落数（cfu/ml)抗生素注射MIC抗生素浓度（mg/L)围手术期用药原理手术前预防性使用抗生素问题•哪些手术需要？•选择什么药物？•给药方式？•什么时候给药？如何保证给药时间？•手术中是否需要增加？•给药时间多久？•预防用药时间越长越好？原则1在感染危险性高或感染后果严重时应用原则2开始用药时间不要太早，不要太迟;切皮时药物在组织中达到高峰值原则3选择合适的抗菌药物。对抗菌药物要求：1、抗菌谱广，2、半衰期长，3、血药浓度高原则4静脉给药，口服给药吸收不稳定,根据病人体重确定剂量原则5必要时手术中增加给药次数原则6手术后给药次数减至最低原则7谨慎使用万古霉素,PNC过敏,MRS感染率高的区域,除非手术时间超过6小时,单剂量即可抗菌药物给药时间对感染率的影响•2847patientsundergoingelectivecleanorclean-contaminatedsurgicalprocedures.•Patientsdividedinto4categoriesbasedupontimingofadministrationofantibioticEarly2-24hoursbeforesurgeryPre-operatively0-2hoursbeforesurgeryPerioperative0-3hoursaftersurgeryPost-operative3-24hoursaftersurgery使用时间感染率早期3.8%术前0.6%术后早1.4%术后晚3.3%ClassenDC,etal:NEnglJMed199201234≤-3-2-101234≥5围手术期用药•对抗菌药物要求1、抗菌谱广2、半减期长3、血药浓度高•头孢唑啉抗菌谱广半减期长1.5--2.0h血药浓度高20’静脉滴注0.5克，血药峰浓度可达118mg/l.有效浓度维持8h•谨慎用万古霉素：增加VRE，医院20倍ICU34倍•VRSA。下列情况下使用:PNC过敏，MRS感染率高的区域，除非手术时间超过6小时,单剂量即可常见手术预防用抗菌药物表手术部位抗菌药物选择头颈外科手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素+甲硝唑心脏手术第一、二代头孢菌素神经外科手术第一、二代头孢菌素，头孢曲松血管外科手术第一代头孢菌素乳房手术第一代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素应用植入物或假体的手术第一、二代头孢菌素骨科手术(包括用螺钉、钢板、金属、关节置换)第一、二代头孢菌素常见手术预防用抗菌药物表手术部位抗菌药物选择胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素；头孢曲松胃十二指肠手术第二代头孢菌素胆道手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮／舒巴坦阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；+甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑泌尿外科手术第二代头孢菌素；环丙沙星妇产科手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑延长用药时间不能增加预防效果•2,641CABGpatients–Grp1-48hoursofantibiotics–Grp2-48hoursofantibiotics•SSIRates–Grp1-8.7%(131/1502)–Grp2-8.8%(100/1139)•Antibioticresistantpathogen-Grp2–OddsRatio1.6(95%CI:1.1-2.6)HarbarthS,etal.Circulation.2000.长时间预防用药的危害•增加艰难梭菌感染的危险性•增加耐药菌危险性•增加药物不良反应•增加MRSA机会•感染/定植•增加费用可靠的器械清洁灭菌原则彻底清洁首选压力蒸汽灭菌加强外来器械管理如何做好外科洗手及监督？•外科洗手方法刷手法免刷手法刷手时间搓揉时间•外科洗手的监督直接观察法，采样法•外科洗手产品的选择减少手术部位感染的因素手术因素•皮肤消毒不当•急诊手术•植入物•手术时间长•需要引流•手术技术差•意外污染恰当的皮肤消毒植入物灭菌把关提高手术技巧缩短手术时间妥善放置引流管不留死腔与异物去除残留组织放止意外污染保温稳糖（三）手术要细致精湛的无菌技术与手术技术⑴放置静脉导管，脊髓或硬膜外麻醉导管插入，静脉注射药物时，应遵守无菌技术原则。（IA）⑵无菌用物及溶液应在即将使用时才准备。（II）⑶有效止血，减少组织伤害或异物产生（如缝线、焦痂和组织坏死碎屑等），减少手术部位死腔，手术动作要轻柔。（IB）⑷伤口严重污染时应延缓伤口缝合。（IB）⑸如果需要引流，在伤口附近另作切口置入引流管，采用闭合式引流，及早取出引流管。（IB）手术中后给氧•设计:RCT,双盲•对象:结肠直肠手术(N=500)•干预:30%vs80%吸氧手术中及手术后数小时•结果:SSI5.2%(80%O2)vs11.2%(30%O2),p=0.01Greif,R,etal,NEJM,2000保持体温•200结肠直肠手术病人–对照组–常规手术体温护理(平均体温34.7°C)–治疗组–主动加温(平均体温36.6°C)•结果–对照组-19%SSI(18/96)–治疗组-6%SSI(6/104),P=0.009KurzA,etal.NEnglJMed.1996.Also:MellingAC,etal.Lancet.2001.(preopwarming)减少手术部位感染的因素环境因素•金葡菌或链球菌携带者•手术室内过度活动•消毒剂污染•通风不当•设备器械灭菌缺陷改善手术环境：恰当通风防止消毒剂污染灭菌符合要求，清洁是关键（四）做好环境管理1、通风⑴手术室中通风应保持正压，防止走廊和附近空气进入。（IB）⑵手术室的换气应每小时有15次，至少3次新鲜空气。（IB）⑶无论是再循环或新鲜空气，必须选择适当的过滤网。(IB)⑷入风口应于天花板，出风口应接近地面。（IB）⑸手术室内不需要