隐睾

隐睾张建东隐睾（UDT)包括睾丸下降不全、睾丸异位、和睾丸缺如。睾丸下降不全是指出生后睾丸未能按通过腹股沟管并沿着腹膜鞘突下降阴囊，而停留在下降途中，包括停留在腹腔内。睾丸异位是睾丸离开正常下降途径，到达会阴部、股骨、耻骨上，甚至对侧阴囊内。睾丸缺如是指一侧或两侧无睾丸，占隐睾患者的3%-5%。隐睾恶变率9.8%，比正常位置的睾丸高20-40倍，与睾丸微石症和睾丸原位癌有关。5%-10%的睾丸癌患者有隐睾史，2%-6%的隐睾患者将发生睾丸肿瘤。一、流行病学隐睾在男性生殖器先天性异常中发病率最高，占出生婴儿的2%-5%，在3个月后减少至1%-2%，可能与下丘脑-垂体-睾丸的活性增高有关，自发下降多见于出生低体重儿、阴囊增大、双侧睾丸未降的男孩。以后随年龄增长，这个发生率将基本保持不变。隐睾以单侧多见，右侧稍多于左侧。双侧的发生率占10%-25%。大多数隐睾（约80%）位于腹股沟部，近20%的未下降睾丸或触摸不到的睾丸可能位于腹腔内，其中15%位于腹膜后，5%位于其他部位。二、病因学至目前为止，引起隐睾的确切原因还不十分明确。内分泌调节异常和（或）多基因缺失可能是主要原因。下丘脑-垂体-睾丸轴的激素内分泌调节功能紊乱可能是影响睾丸正常下降和正常发育的重要因素。血清睾酮降低时造成睾丸下降障碍的原因之一。妊娠期过高的雌激素环境也可能导致男性生殖器异常的发病率增加。在经“腹腔下降”发育过程中，引带和生殖股神经的发育起了重要作用。睾丸引带发育异常、引带缺如、引带提前退化或引带异位附着均可导致腹腔内隐睾或迷走睾丸。一些基因家族如HOX基因、GREAT基因对生殖器官的发育起重要作用，可能与睾丸下降不良有关。此外，解剖结构异常也是隐睾的主要原因，如腹股沟疝。三、诊断（一）临床表现患侧或双侧者阴囊发育差，阴囊空虚。80%的隐睾可触及，其中30%靠近阴囊颈或仅在外环外；20%位于腹股沟管；45%在阴囊上方；5%异位于会阴或大腿。20%为不可触及隐睾，其中睾丸缺如占45%，腹腔内睾丸占30%，睾丸发育不良位于腹股沟管内占25%。若双侧睾丸均不能触及，同时合并小阴茎、尿道下裂，可能为两性畸形。（二）辅助检查1.检查主要针对不可触及的隐睾患者。B超因其无创、廉价、简便，可作为常规术前检查。2.放射影像检查对于不可触及隐睾的诊断价值存在争议，影像结果并不能完全与临床相符，存在假阳性，或假阴性。因小儿腹膜后缺乏足够的脂肪组织，CT对结构的分辨能力下降，影响其对隐睾的诊断价值，且辐射强。MRI优于超声，可更好地区分睾丸组织与周围软组织，特别是在肥胖患者。但文献报道超声与MRI对不可触及隐睾的定位上，诊断价值差别无统计学意义。睾丸动静脉造影及精索静脉造影因有创，在婴幼儿中难以开展，不推荐使用。3.影像检查未发现睾丸者，仍需进行手术探查。腹腔镜是当前不可触及隐睾诊断的“金标准”，在定位的同时可进行治疗。4.双侧或单侧隐睾伴随阴茎短小、尿道下裂等需进行HCG刺激试验、雄激素、FSH、LH、MIS/AMH测定、染色体核型、遗传基因测定等。当血中促卵泡生成激素（FSH）及间质细胞激素（LH）升高，睾酮水平低下，大剂量HCG肌内注射后睾酮水平无升高为激发试验阴性，预示无睾症或先天性睾丸发育极度不良，其HCG阳性预测值89%，阴性预测值100%。四、治疗有效保留生育能力的理想年龄是出生后12-24个月。出生后睾丸自行下降可发生于6个月内，之后可能性减少，1岁后已无可能自行下降。6-12个月是行睾丸下降固定术的最佳时间。（一）激素治疗隐睾可伴下丘脑-垂体-性腺轴异常激素治疗采用HCG、LHRH或两者合用。推荐βHCG用于不可触及隐睾或一些重做病例的手术前准备，其增加睾丸血供便于手术。文献报道激素治疗成功率6%-75%，总体约20%左右；在可缩回睾丸或获得性隐睾的治疗中，激素有效率高。由于目前无大宗随机对照试验进行激素与手术治疗效果的比较，结果仍有争议。（二）开放手术睾丸下降固定术可触及隐睾推荐睾丸下降固定术。经腹股沟入路需腹股沟斜切口，游离精索，结扎未闭的鞘状突或疝囊，放置睾丸于肉膜囊（在阴囊皮肤与下方平滑肌层间）。手术中需游离足够长度的精索血管以使睾丸无张力放入阴囊，将睾丸通过腹股沟管时应避免精索血管或腹膜蒂扭转。（三）腹腔镜手术推荐适应症：所有不可触及睾丸；可疑间性的诊断；活检或腹腔内高位睾丸切除。国内已进行腹腔镜下手术治疗腹股沟型隐睾实践，证实手术安全、有效，弥补了开放术式破坏腹股沟管解剖完整性、腹膜后高位松解困难等缺陷。禁忌症：急性感染，凝血异常，既往有腹部手术史，疑有腹膜粘连。腹腔镜术中发现分三类：1.所有精索结构存在，且进入腹股沟管（常见）：推荐中止腹腔镜，并转为开放手术，修复腹股沟管，关闭开放鞘突，切除萎缩睾丸或未发育的睾丸组织（消失睾丸），可选择腹股沟睾丸下降固定。2.可见精索和输精管，其盲端位于腰肌，无任何睾丸残迹（消失睾丸，无睾症：少见情况）：推荐立即停止腹腔镜手术不需要进一步手术。3.腹内睾丸有或无开发腹股沟管口（常见）：如睾丸小且萎缩，推荐进一步行腹腔镜睾丸切除；或进一步腹腔镜睾丸下降固定（一期法，如睾丸离内环口最大距离2cm）；或切断精索为二期手术第一步。（四）自体睾丸移植适用于高位隐睾。结扎睾丸血管将睾丸游离移入阴囊，吻合睾丸血管与腹壁下动脉。研究报道成功率80%-95%。这不是广泛采用的方式，不推荐作为常规手术方式。五、手术并发症术后并发症包括伤口感染和血肿，但多种严重并发症是睾丸萎缩，发生率5%-10%。与其就诊时发现的睾丸异常严重性有关。在不可触及隐睾中，睾丸萎缩的危险大于可触及于腹股沟管的，尤其在睾丸发育畸形者中，术中可见睾丸小于正常。之前有过多次局部手术也可能对睾丸造成损伤而萎缩。腹腔镜手术中，盲法放置Trocar可发生肠损伤，需即时修补，必要时进行开发手术处理。盲法放置Trocar中发生严重的血管损伤需立即中转开放手术。游离腹腔内睾丸时，需注意避免输尿管损伤。睾丸固定后，睾丸可因精索张力过大出现脱出阴囊。六、预后及随访3%未手术隐睾发生睾丸萎缩、坏死。已成功行睾丸下降固定者，9%-15%单侧和46%双侧隐睾可发生无精子症。睾丸癌最常见于有隐睾史的成人，危险性为20%-50%。手术不能减少肿瘤的危险，但可是睾丸更易被检查。随访包括常规自我检查。在触及异常睾丸后，需及时就诊于泌尿外科医师，进一步临床和超声等检查，测定血浆肿瘤标志物（β-HCG与AFP）。对青春期后的隐睾行睾丸固定术存在争议，对于选择保留睾丸方案者，需小心观察及随访。