课 生殖内分泌疾病

生殖内分泌疾病延安市人民医院妇产科刘宇生殖内分泌的基本概念卵巢的周期调节卵巢周期卵泡排卵黄体白体激素EEEPP内膜周期增殖期分泌期月经期正常月经的发生月经的发生：-大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴的启动-卵巢内卵泡发育与排卵-卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变化-排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为分泌期-卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子宫内膜失去支持而脱落青春期40+岁末次1年生命（月经初潮）月经停止↓↓↓▲-----------▲-------------●-----------▲-------------▲绝经前期绝经后期围绝经期绝经过渡期正常女性月经相关性分期青春期HPO轴始建过程初潮并不意味着下丘脑－垂体－卵巢轴已发育成熟，下丘脑-垂体-卵巢轴从初潮至发育成熟往往需要几年的时间。青春期少女在初潮后至发育成熟过程中，下丘脑-垂体-卵巢轴复杂而精密的调节关系并不稳定，易受各种内外环境的改变而发生功能失调。围绝经期HPO轴衰退过程月经周期开始不规律，提示已开始进入绝经过渡期，自过渡期至绝经平均约4年。围绝经期标志卵巢功能开始衰退，出现无排卵周期，约20％的绝经过渡期妇女出现无排卵功血。围绝经期是无排卵与有排卵相间隔的一个阶段，无排卵周期逐渐增多，最后卵泡耗竭而绝经，在绝经前最后几个周期多数是无排卵的。常见月经疾病功血闭经无排卵性功血子宫性闭经有排卵性功血卵巢性闭经垂体性闭经下丘脑性闭经第一节功能失调性子宫出血定义:是由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身检查及生殖器官检查均未发现明显的器质性疾病分类:无排卵型功血有排卵型功血功能性子宫出血无排卵型功血特点:常见,占功血80%~90%，多发生于青春期和围绝经期停经数周或数月继之大量出血月经无周期，无规律BBT单相出血原因：卵巢不排卵无黄体激素单雌激素无孕激素内膜增殖无分泌期无周期无排卵功血：孕激素缺乏的疾病！无排卵型功血子宫内膜病理改变无排卵性功血:雌激素持续刺激而无孕激素结抗，子宫内膜可发生不同程度的增殖性改变:增生期子宫内膜子宫内膜增长过长①单纯性增生②复杂型增生③不典型增生诊断:临床表现：病史、体格检查、妇科检查辅助检查：-卵巢功能检查（细胞学、宫颈粘液、BBT）-尿hCG测定-B超功能性子宫出血鉴别诊断:病理妊娠生殖系统器质性疾病炎症外伤肿瘤避孕药具全身性疾病血液系统疾病内分泌系统疾病无排卵型功血治疗原则:止血止血后调整月经周期促排卵或减少出血根治：适用于极少数更年期妇女无排卵功血的止血内分泌止血：--雌激素内膜修复法--孕激素撤退法--孕激素内膜萎缩法手术止血：刮宫其它止血方法孕激素撤退法适于：血色素7g，出血少，且一般状况较好者药物(1)口服避孕药+18甲基炔诺酮(2)雌激素+18甲基炔诺酮告诉患者撤药后有出血！！雌激素内膜修复法适应：贫血（血色素7g），出血量大，或一般状况较差者。药物：戊酸雌二醇3～6mg/tid止血机制:初始给予充足剂量雌激素,使部分脱落的子宫内膜增殖生长,所有子宫内膜处于同步增殖的水平,修复创面达到止血,再加孕激素撤退。优点:止血迅速,非常适用大量出血的患者。雌激素子宫内膜修复法用药模式戊酸雌二醇(3~6mg/tid,足量至血止)3天维持剂量2mg/d孕激素撤退(贫血纠正)孕激素子宫内膜萎缩法机制:大剂量孕激素使增殖或增生的子宫内膜转变为蜕膜样，继而萎缩特点:起效慢(完全止血需要约4天左右)药物:炔诺酮2.5~5mg/d，甲地孕酮4~8mg/d，甲羟孕酮10mg/d其它止血方法诊断性刮宫--适用于围绝经期及育龄期--排除器质性病变止血药等止血后调整月经周期调整周期：-雌孕激素序贯疗法(补佳乐加安宫黄体酮,3-6个周期)-口服避孕药孕激素后半周期治疗：-补充不足的黄体功能-孕激素撤退对有生育需求患者诱导排卵(克罗米酚)根治:子宫内膜去除术子宫切除术(主要用于顽固性更年期功血)调整周期常用方案孕激素补充疗法雌孕激素周期序贯疗法1天28天14天11天雌孕激素连续序贯疗法24天MPA10mg/日5日补佳乐1mg/日,MPA4-6mg/日10-14日MPA4-6mg/日补佳乐1mg/日21天MPA4-6mg/日口服避孕药达因3521日有排卵型功血特点：-多发生于育龄期妇女；-出血量较少；-可分辨月经周期；-BBT双相有排卵型功血黄体功能不足：BBT双相但上升短月经周期短、月经频发11420～25有排卵型功血黄体萎缩不全：BBT双相但下降缓慢月经周期正常但经期长11428有排卵型功血的治疗改善卵泡发育药物克罗米酚等定期补充孕激素补充不足的黄体功能孕激素撤退周期序贯疗法（如：克龄蒙等）短效口服避孕药治疗持续半年左右amenorrhea第二节闭经1.原发性闭经年满16岁已出现第二性征而月经尚未来潮，或年龄超过14岁尚无女性第二性征发育者。2.继发性闭经月经来潮后停经6个月以上者，或在月经稀发的妇女中停经达3个正常的间隔周期者。一、闭经的基本定义二、闭经的分类按病变的部位：下丘脑垂体性闭经卵巢性闭经子宫下生殖道性闭经按血促性腺激素水平高低：高促性腺激素性闭经低促性腺激素性闭经按闭经的严重程度：I度闭经II度闭经三、闭经的病因闭经仅是一种症状，重要的是在于诊断弄清楚其病因中枢性——下丘脑性闭经精神神经因素：精神创伤、过度紧张、忧虑、恐惧以及环境改变等体脂减少药物性闭经：避孕药、抗高血压类药物下丘脑器质性疾病：是罕见的闭经原因。如颅咽管瘤运动性闭经Kallmann’ssyndrome垂体梗死：产后大出血伴休克—Sheehansyndrome垂体肿瘤：蝶鞍内的腺垂体肿瘤压迫垂体分泌细胞空蝶鞍综合征垂体被破坏垂体性闭经性腺发育不全：约占原发性闭经的35％，Turnersyndrome；单纯性腺发育不全创伤性：如手术切除双侧卵巢，或放射治疗破坏卵巢组织卵巢肿瘤卵巢早衰(prematureovarianfailure)：40岁前绝经者称卵巢早衰卵巢性闭经Müllerianagenesissyndrome：米勒管中下段发育为子宫及阴道上段，若米勒管未发育或发育停止，可形成始基子宫或无子宫、无阴道Ashermen综合征感染性：结核性、流产或产后感染子宫性闭经四、闭经诊断1.询问病史：2.体格检查：3.辅助检查：（1）药物撤退试验①孕激素试验：主要为评估体内雌激素水平。②雌、孕激素序贯试验：阳性提示子宫内膜对雌激素有反应，阴性表明子宫性闭经。（2）子宫功能检查：主要了解子宫、子宫内膜状态及功能。①诊断性刮宫：主要了解宫腔有无粘连，并刮取内膜组织病检。②HSG：（3）卵巢功能检查：基础体温测定：B超卵泡监测：宫颈黏液结晶检查：阴道脱落细胞学检查：血甾体激素测定：卵巢兴奋实验：HMG75IU/天肌注，连用4天，自开始注射第6日起，连续测定血雌激素水平，如卵巢无反应，提示病变在卵巢，如卵巢有反应，则病变在垂体或垂体以上。（4）垂体功能检查：雌、孕激素序贯试验阳性提示患者体内雌激素水平低，为确定兵变在卵巢、垂体或下丘脑，需作以下检查：①血PRL、FSH、LH测定：②垂体兴奋试验：③影象学检查：④其他检查：染色体核型分析甲状腺功能检查肾上腺功能检查五、闭经诊断步骤三、诊断：确诊病变部位。系统检查:(步骤)。闭经PH试验(黄体酮20mg，肌注，QD×5天)出血无出血EH试验(己烯雌酚1mg，QD×20天)出血无出血FSH、LH测定FSH↓、LH↓FSH↑、LH↑垂体兴奋(LH-RH50mg+盐水5ml,iv)有反应(LH↑)无反应子宫性闭经卵巢性闭经垂体性闭经下丘脑性闭经1.病史:(1)原发性闭经：生长发育史、有关疾病史。(2)继发性闭经：婚姻及生育史(产后出血史)，疾病史.2.检查：(1)发育、智力、营养。(2)第二性征。(3)妇查：注意子宫、卵巢。3.辅助检查：(1)卵巢功能检查：排卵、内分泌(性H)。如：基础体温、阴道细胞涂片、宫颈粘液结晶，诊刮，B超监侧。(2)垂体功能检查：适用于垂体功能低落者(FSH↓、LH↓)。如：FSH、LH、PRC，蝶鞍照片(垂体肿瘤)，磁共振成象。(3)子宫及子宫内膜状态及功能检查：如：诊刮(大小)+活检、造影，宫腔镜、腹腔镜、B超。六、治疗1.全身治疗2.病因治疗3.激素治疗（1）子宫性闭经：扩宫和人工周期。（2）卵巢性闭经：①染色体异常：手术或人工周期②卵巢早衰：人工周期③PCOS；促排卵或人工周期（3）垂体性闭经：①促性腺激素治疗②手术治疗③人工周期④溴隐亭（4）下丘脑性闭经：促性腺激素治疗第三节多囊卵巢综合征polycysticovariansyndrome概论育龄期女性最常见的内分泌紊乱性疾病。约占妇科内分泌临床的20%～60%，在闭经妇女中占25%。以高雄激素、持续排卵障碍、卵巢多囊样变等为临床主要特征。1935年Stein和Leventhal首先报道，故又称为Stein-Leventhal征。一、病理生理下丘脑脉冲分泌GnRH增加，使LH水平上升，但FSH不与LH同步增加。LH水平上升又可促进卵泡内膜-间质细胞及肾上腺分泌雄激素，进一步形成雄激素过多、持续无排卵的恶性循环高胰岛素血症和胰岛素抵抗(insulinresistance，IR)二、临床表现PCOS好发于青春期和生育期妇女，1．月经失调为PCOS的主要症状。2．不孕主要由于月经失调和无排卵所致。3．多毛、痤疮4．肥胖50％以上PCOS患者肥胖，雄激素过多、未结合睾酮比例增加及雌激素的长期刺激有关。肥胖的发生与PCOS发生发展存在相互促进的作用。5．黑棘皮症三、辅助检查基础体温测定单相体温变化。B型超声检查双侧卵巢均匀性增大，可见多个直径2～9mm无回声的小卵泡围绕卵巢边缘，称为项链征。连续监测不见主导卵泡生长及排卵。诊断性刮宫腹腔镜检查血生化检测雄激素升高，或LH升高，或胰岛素升高。四、PCOS诊断PCOS诊断标准为：①稀发排卵或无排卵②高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症③卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径2～9mm的卵泡≥12个，和/或卵巢体积≥10ml（卵巢体积=0.5×卵巢长×宽×厚（ml）），上述3条中符合2条，并排除其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤等五、PCOS治疗近期治疗目标：调节月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重，有生育要求的还需促使排卵、获得正常妊娠；远期目标：预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子宫内膜癌及心血管疾病治疗方法（1）高LH的治疗1）口服避孕药2）醋酸甲羟孕酮3）促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)无生育要求的PCOS患者治疗高雄激素的治疗1）醋酸环内孕酮(CPA)：为合成17-羟孕酮衍生物，具较强的抗雄激素作用目前多用达英-35(diane-35)，2）螺内酯(spironolactone)3）糖皮质类固醇：适用于PCOS雄激素过多为肾上腺来源或混合性来源者。无生育要求的PCOS患者治疗高胰岛素的治疗：二甲双胍用于治疗胰岛素抵抗，改善高胰岛素血症。无生育要求的PCOS患者治疗除上述的治疗措施外，对要求生育的PCOS患者最重要的是促发患者的排卵，促排卵治疗：克罗米芬：一线促排卵药卵泡刺激素尿促性腺激素，重组卵泡刺激激素等有生育要求的PCOS患者治疗手术治疗：腹腔镜手术卵巢楔形切除术有生育要求的PCOS患者治疗痛经一、定义：凡经前、后发生下腹疼痛或其他不适(腰酸、坠胀)，而影响工作、学习及日常生活者。二、分类：原发性痛经：指生殖器无器质性病变继发性痛经：指因盆腔器质性病变所致。如：内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎等。(有关章节细述)病因：原发痛经病因不十分清楚。有关因素如下：1.全身因素：精神、神经、遗传。2.内分泌因素：内膜、经血中宫缩→缺血+压力↑→腹痛含PG(前列腺素)量↑胃肠平滑肌收缩→呕吐。表现：1.下腹痛：时间、