67动态血压监测

动态血压简介杨毅•1.ABPM概述•1.1.ＡＢＰＭ是通过仪器自动间断性定时测量日常生活状态下血压的一种检测技术。由于ＡＢＰＭ克服了诊室血压２４ｈ内测量次数较少、观察误差和白大衣效应等局限性，因此能较客观地反映２４ｈ血压的实际水平与波动状况。•1.2.优点和缺点•1.2.1.ＡＢＰＭ的优点：无观察误差和读数选择偏差；有较多血压读数，可获得２４ｈ、白昼、夜间和每小时的血压均值，２４ｈ血压均值有较好重复性；无白大衣效应；无安慰剂效应；可评估长时血压变异；可评估昼夜血压节律；可评估降压治疗后２４ｈ血压控制状况。•1.2.2.ＡＢＰＭ的缺点：每次测得的血压读数可能欠准确，尤其在活动时；睡眠质量影响夜间血压读数；每小时血压均值的重复性较差；需要更多与预后关系的证据，需要降压治疗循证证据；费用较高，很难长期频繁使用。•1.3.仪器选择ＡＢＰＭ采用无创性携带式动态血压计。动态血压计内的电动泵使上臂袖带自动充气，根据压力示波法或柯氏音听诊法测压原理拾取信号并记录贮存收缩压、舒张压和心率值。监测结束后，贮存的数据可通过计算机或专用分析仪打印出每次测量的血压读数和一些初步的统计分析结果。•推荐使用经ＢＨＳ（１９９３）、ＡＡＭＩ（１９９３）和（或）ＥＳＨ（２００２）验证合格的动态血压计。动态血压计至少每年１次与台式水银血压计进行读数校正，采用Ｙ或Ｔ型管连通袖带，二者的血压平均读数差异应该＜５ｍｍＨｇ。•1.4.测量方法由经过培训的医护及技术人员负责管理、使用和维护动态血压计。佩戴袖带前，向受测者说明测压的注意事项。强调自动测量血压时，佩戴袖带的上臂要尽量保持静止状态。•ＡＢＰＭ期间，保持以往平常生活或工作状态，避免佩戴袖带肢体大幅度的活动，如握拳、提重物、驾驶汽车、骑自行车、手工劳作等，以防袖带位置移动或松动而影响测压的结果。袖带佩戴方法同ＯＢＰＭ。测压间隔时间可选择１５、２０或３０ｍｉｎ。一般而言，为了提供诊断性资料，夜间测压间隔时间可适当延长为３０或６０ｍｉｎ。为了考核降压疗效或观察血压昼夜节律状况，应进行整个２４ｈ血压监测，白昼与夜间的测压间隔时间尽量保持一致，记录开始睡眠和清醒的时间。•1.5.注意事项：自动测量血压时，佩戴袖带的上臂要尽量保持静止状态。袖带位置移动或松脱可导致较大的数据误差或测不出。如果发生袖带位置明显移动或松脱，则应及时纠正。睡眠时上臂位置变化或被躯干压迫可影响血压读数的准确性。•部分数据因可信度较差，分析时应该舍弃。一般采用下述舍弃标准：收缩压＞２６０或＜７０ｍｍＨｇ；舒张压＞１５０或＜４０ｍｍＨｇ；脉压＞１５０或＜２０ｍｍＨｇ。有效的血压读数次数应该达到监测次数的８０％以上，每小时至少有１次血压读数，否则结果的可靠性与重复性较差。•动态血压监测(AmbulatoryBloodPressureMonitoring，ABPM)可弥补CBP的不足。既往ABPM主要用于鉴别白大衣、隐性及夜间高血压，近年来随着研究的深入，提出的谷/峰比(T/P比)、平滑指数(SI)、夜昼指数(DI)、压力负荷(BPL)等指标，提供更多有价值信息，在疾病诊断、药物疗效评价、疾病预测等方面有重要价值。•2.ABPM技术进展•ABPM是1961年由Sokolow首先提出，认为应尽可能多测量诊所外血压，以更好了解血压情况。1962年无创半自动血压检测仪问世，但限于对血压认识水平及仪器不能自动监测夜间血压，此项技术未得到推广。•1969年英国牛津大学Stot和Bevan采用有创技术在人股动脉内插入导管，监测每次心搏血压，发现血压变化具有丰富信息，开创了动态血压监测新局面。20世纪70年代无创全自动动态血压检测仪诞生，1987年该产品进入市场并普遍应用于高血压诊断与治疗。•ABPM开始应用时监测指标主要局限于24h血压平均值、白昼血压平均值、夜间血压平均值、最高血压值、最低血压值等，用于甄别白大衣效应、夜间高血压、反白大衣效应。近年来，学者在ABPM基础上，提出新的监测指标，为ABPM临床应用带来新发展。目前血压监测指标大致分为四类：血压平稳性指标、血压负荷性指标、反映血压变化规律指标及其他。•2.1血压平稳性指标•主要包括血压变异系数(CV)、降压平滑指数、谷/峰比值。CV表示在一定时间内血压波动程度，有短时变异和长时变异，等于每小时血压下降值标准差/24h平均降低值，分别求出24h、白昼、夜间CV值，表示不同时间阶段血压波动程度。SI为CV的倒数(1/CV)，反映降压平稳性。SI愈高，降压愈平稳。•T/P比值为降压谷效应值与峰效应值之间的比值。谷效应值指药物在剂量末、下次剂量前血压降低值;峰效应值指药物最大效应时血压降低值。在良好血压控制下，短时与长时血压变异性降低，(T/P)达50%～67%以上。血压平稳性指标主要用于了解降压药物对于血压控制的平稳程度。•2.2血压负荷性指标•主要包括血压负荷值、曲线下面积。血压负荷值是指血压超过某个阈值水平次数的比例。目前对于血压阈值水平仍未有统一标准，但一般学者将白昼阈值定为收缩压140mmHg，舒张压90mmHg;夜间阈值定为收缩压120mmHg，舒张压80mmHg。•曲线下面积即计算24个时间区间收缩压或舒张压曲线下面积之和。各个区间面积采用梯形面积法近似求出。血压负荷性指标主要反映血管压力负荷程度，目前主要用于高血压诊断及终点事件预测。•2.3反映血压变化规律指标•包括血压-时间趋势图、昼夜血压波动曲线、夜间血压下降百分率及夜昼指数。血压-时间趋势图，即以小时为单位将1天划分为24个时间区间，连接各时间区间平均收缩压或舒张压曲线图。昼夜血压波动曲线是指连续24h测试每个血压测量值所形成的曲线。一般血压应成明显昼夜波动性，正常曲线成长柄勺状。夜昼指数是指夜间平均血压/白昼平均血压，正常应小于0.9。•夜间血压下降百分率主要用于判断夜间生理性血压下降程度。其数值等于(白昼血压均值-夜间血压均值)/白昼血压均值，一般应下降10%～15%或收缩压与舒张压分别降低10mmHg及5mmHg。此类指标主要反映24小时血压变化规律情况，正常血压呈夜低昼高，夜间血压应比白天下降10%以上，反常的血压规律常预示各种临床终点事件的发生。•2.4其他•动脉僵硬度指数(AASI)是最近发现的建立在动态血压监测基础上的反映动脉血管硬化程度的新指标。以舒张压(DBP)为纵坐标，收缩压(SBP)为横坐标，求出斜率(β)，动脉僵硬度指数(AASI)=1-β(单位)。AASI与脉搏波传导速度(PWV)相关性良好，可以独立预测心脑血管疾病，尤其是脑卒中的发生。动态脉压指数：其数值等于(24h平均收缩压～24h平均舒张压)/24h平均收缩压。可以作为独立的稳定的反映高血压靶器官损害的指标。3ABPM的应用进展•3.1高血压病诊断•ABPM能监测24小时动态血压，避免就诊者与医务人员接触，是诊断白大衣高血压、反白大衣高血压及夜间高血压主要方法。然而对于高血压诊断，目前国际仍无统一标准，一般认为24h动态血压均值129/87mmHg,白昼均值146/91mmHg，夜间均值127/79mmHg，夜间血压下降率10%即为血压异常升高。新近也有学者提出应使用血压负荷指标来诊断高血压。即设定一标准血压值，并将所测得血压与此标准血压比较，计算出血压超过标准血压值次数的比例，当比例超过某一值时，即为高血压。•一项关于肥胖儿童血压调查研究中发现肥胖儿童血压负荷明显大于正常体重儿童，提示肥胖儿童早期便可出现血压异常，建议以血压负荷超过25%作为界定正常与高血压的标准。但也有学者提出不同意见，认为应以50%为诊断高血压的标准。而一项关于妊娠高血压的研究中，通过对妊娠期妇女孕8～11周时进行动态血压监测，测量其血压负荷指数，经定期追踪发现，血压负荷升高者，其发生妊娠期高血压及先兆子痫的发生率明显升高，其诊断的特异性及敏感性分别为：86%、73%。血压负荷指标是早期诊断妊娠期高血压及先兆子痫的敏感指标。•3.2终点事件预测•新近研究显示血压负荷性指标、反映血压变化规律指标、动脉僵硬度指数(AASI)及动态脉压指数异常均与终点事件密切相关。•3.2.1肾脏疾病•肾脏是高血压损害的重要靶器官之一，微量蛋白尿是肾脏损害的早期表现。研究显示动态血压较偶测血压更准确预测微量蛋白尿发生。研究对1型糖尿病儿童及青春期少年进行为期5年观察后发现，夜昼指数0.9组与0.9组相比较，其微蛋白尿5年发生率升高70%。同样，通过对杓型(夜昼指数0.9)及非杓型(夜昼指数0.9)高血压肾病患者3年蛋白尿的跟踪随访后发现，非杓型患者其尿蛋白明显升高，夜昼指数升高是预测肾脏损害有效指标，其机制可能与夜间血压增高引起肾脏损害有关。•3.2.2心脏疾病•ABPM同CBP相比能准确预测心血管事件，血压节律改变是心血管事件独立危险因素，夜间血压升高是一个重要心血管危险因素。学者对74名血压正常者进行ABPM、心脏重量指数及室壁厚度测定，结果发现非杓型患者心脏重量指数及室壁厚度较杓型组明显升高，提示夜间血压升高是预测心血管事件的一个重要指标。回顾性对照研究同样显示原发性高血压白种女性夜间血压降低的消失与各种心血管事件密切相关。•血压负荷升高也是预测心脏疾病重要指标。通过对30名中度高血压患者ABPM研究，研究者发现高血压患者心血管疾病发生率与血压负荷密切相关，血压负荷值表明靶器官损伤程度与高血压之间数量关系，一般认为正常人血压负荷值应10%，血压负荷值增高可加重左室肥厚和心功能损害程度。建议应参考药物对压力负荷降低程度来评价药物对血压控制情况。•3.2.3脑血管疾病•血压节律改变及收缩压、24h脉压、平均压升高是引起脑中风独立危险因素。Inoue等通过对1271例患者动态血压研究后认为，收缩压、平均动脉压是中风强预测因素，脉压相对于前者来说，预测作用较弱。同时，血压呈非杓型节律变化者，血管性痴呆发病率较杓型变化组明显升高。负荷指数也是预测脑卒中有效指标。•廖俊龙等观察40例有症状脑梗死、38例腔隙性脑梗死和50例无脑梗死高血压患者24h动态血压发现：有症状组和腔梗组24h收缩压及舒张压负荷值、日间收缩压负荷值与对照组比较，差异有统计学意义;有症状组日间舒张压负荷值、夜间收缩压负荷值与对照组比较，差异有统计学意义;认为收缩压负荷过高，与腔梗、脑梗死等靶器官损害之间有明显的相关性。•3.2.4其他疾病•杓型变化患者多合并有代谢综合征。在对462名非高血压糖尿病进行24小时动态血压监测及相关指征测定并校正相关因素后发现，非杓型患者低密度脂蛋白、总脂蛋白及极低密度脂蛋白较杓型组明显升高。非杓型组糖耐量下降及空腹血糖损害较杓型组明显。提示血压非杓型变化是空腹血糖损害及代谢综合征的预测因素。•3.3降压药物治疗的评价•ABPM为高血压治疗提供可靠的工具，已成为指导降压治疗及评价药物疗效的有效技术手段。目前评价降压药物效果的ABPM监测指标主要包括：T/P比值、平滑指数及血压负荷。•3.3.1T/P比值•T/P比值是1988年美国食品与药物管理局(FDA)提出的评价降压药物平稳性的一个指标。其定义为降压谷效应值与峰效应值之间的比值，在良好血压控制下，短时与长时血压变异性降低，(T/P)达50%～67%以上。其主旨是意在避免由于药物峰作用引起的血压骤然下降而致患者由于低血压带来的风险，特别是血栓性卒中。•后来该定义也延伸为在控制高血压时，应选用24h长效药物，保持24h均能产生平稳降压效应，以降低高血压患者清晨血压，避免心血管事件发生;恢复正常勺形血压曲线，降低血压变异性，保护靶器官。谷峰比是评价降压药物降压平稳性和持续性的重要指标，谷峰比值≥50%(最好60%)的降压药物具有平稳的24h血压控制，并能保持机体自然24h血压节律。动态血压监测可以较准确地反映降压药物T/P比。目前，动态血压监测已被美国FDA批准为评价降压药物疗效和指导用药必不可少的手段。•3.3.2SI•SI是新提出一个评价药物降压平稳性的ABPM监测指标。由于T/P比值只反映峰值时段和谷值时段血压变化，不能显示